點(diǎn)擊查看：2015年執(zhí)業(yè)護(hù)士《實(shí)踐能力》考點(diǎn)解析匯總
評(píng)估是護(hù)理程序的第一階段，護(hù)士通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有系統(tǒng)有目的地收集資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠的依據(jù)。
1. 收集資料的目的① 為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。② 有利于對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。③ 為護(hù)理措施提供依據(jù)，達(dá)到因人施護(hù)的目的。④ 為護(hù)理科研積累資料。
2. 資料的分類① 主觀資料： 病人的主訴，基本上包括病人的經(jīng)歷、感覺，以及他所看到、聽到和想到的對(duì)于健康狀況的主觀感覺。如： 疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。② 客觀資料： 護(hù)士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征，如生命征、面色紫紺、皮膚出血點(diǎn)等。
3. 資料的來源① 護(hù)理對(duì)象是資料的主要來源。② 與病人有關(guān)人員如親屬、朋友、同事。③ 其他醫(yī)務(wù)人員提供。④ 護(hù)理對(duì)象的個(gè)人醫(yī)療文件。⑤ 其他參考資料。
4. 資料的內(nèi)容① 病人的一般資料： 如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。② 目前健康狀況： 主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。③ 過去健康狀況： 如患病史、藥敏史、家族史等。④ 生活狀況及自理程度： 可按基本需要和各系統(tǒng)逐項(xiàng)了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。⑤ 護(hù)理體檢： 主要項(xiàng)目有身高、體重、生命征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。⑥ 心理社會(huì)狀況： 開朗或抑郁、多語或沉默;對(duì)疾病有無認(rèn)識(shí)，對(duì)治療有無信心，對(duì)護(hù)理有什么要求;其他影響病人心理的因素，如家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。
5. 收集資料的方法① 觀察： 是指護(hù)士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。② 護(hù)理體檢： 是護(hù)理評(píng)估中收集客觀資料的方法之一。護(hù)士通過視、觸、叩、聽等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。③ 交談： 交談是人與人之間交換意見、觀點(diǎn)、情況或感情的過程。應(yīng)安排合適的環(huán)境;說明交談的目的及需要的時(shí)間;引導(dǎo)病人抓住交談主題。
6. 資料的組織和記錄① 收集的資料需及時(shí)記錄。② 記錄的主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話。③ 客觀資料的記錄要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
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