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    執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案:脅痛

     推薦:07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導(dǎo)課程

    第一站:病案書寫(60分鐘)
      李××,男,45歲,職員,2002—02—12初診。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因喪偶一直郁郁寡歡,近五個月來反復(fù)肝區(qū)脹痛,疼痛每因情志變化而增減,部位走竄不定,因工作忙,未予診治。近二周來肝區(qū)脹痛加重,伴乏力,飲食減少,噯氣頻作,遂來就診。查見:T:36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕75mmHg。神志清,體態(tài)偏瘦,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈弦。肝肋下2Cm,質(zhì)中光滑,輕壓痛,肝區(qū)叩痛(+),未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:HBsAg(+)。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素(SB)正常。

      反復(fù)肝區(qū)脹痛5個月,加重二周。
      辨病辨證依據(jù):患者近來因情志刺激,肝氣失于條達(dá),阻于脅絡(luò),而成脅痛。氣屬無形,時聚時散,聚散無常,故疼痛走竄不定。情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,故疼痛隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆,易犯脾胃,故食少噯氣。脈弦為肝郁之象。
      西醫(yī)診斷依據(jù):
      1、既往有乙型肝炎病史三年。
      2、有肝區(qū)脹痛、乏力、飲食減少癥狀。
      3、肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):75IU∕L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IU∕L,總膽紅素(SB)正常。HBsAg(+)
      入院診斷:
      中醫(yī)診斷:脅痛—肝氣郁結(jié)
      西醫(yī)診斷:乙型病毒性肝炎
      治則:疏肝理氣
      方藥:柴胡疏肝散加減:
      柴胡6g    香附9g    枳殼9g    陳皮6g  川芎12g
      白芍15g   垂盆草15g  郁金12g  青皮9g  甘草3g

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