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化膿性下頜骨骨髓炎
[概述]
多發(fā)生于青壯年,一般以16—30歲發(fā)生率最高。男性多于女性,約為2:1.該病主要由牙源性感染引起,病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過(guò)程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。根據(jù)感染的原因及病變特點(diǎn),臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型:中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。
中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展,再由頜骨中央向外擴(kuò)散,可累及骨密質(zhì)及骨膜。
邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變,常在間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生,以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。
[診斷要點(diǎn)]
1.急性下頜骨骨髓炎
(1)主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯:全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無(wú)力、食欲不振;白細(xì)胞總數(shù)增高,中性多核粒細(xì)胞增多;局部有劇烈跳痛,口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血,可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。
(2)病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長(zhǎng)感及松動(dòng),甚至牙槽溢膿。
(3)患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。
2 慢性下頜骨骨髓炎
(1)主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿;死骨形成后,可從瘺孔排出小死骨片,檢查可觸知骨面粗糙。
(2)全身癥狀輕,體溫正;蛏杂械蜔;全身消瘦、貧血,機(jī)體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢,局部腫脹,皮膚微紅;口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑L溢膿,腫脹區(qū)牙松動(dòng)。
(3)發(fā)病2—4周后進(jìn)入慢性期,頜骨已有明顯破壞后,X線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。X線片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生,前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成;后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。
3.急性邊緣性骨髓炎
早期難以確診,多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開引流時(shí),才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙,經(jīng)x線攝片檢查后才予確診。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別
鑒別要點(diǎn)中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎
感染來(lái)源以齲病繼發(fā)病、牙周炎,根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主
感染途徑先破壞骨髓、骨密質(zhì),后形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎,病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎,主要破壞密質(zhì)骨,很少破壞松質(zhì)骨
臨床表現(xiàn)可為局限性,多為彌漫性多為彌漫性 局限性少見
患牙松動(dòng)骨髓累及多數(shù)牙松動(dòng),牙周有時(shí)顯松動(dòng)骨髓炎病源牙多無(wú)明顯炎癥或松動(dòng)
病變部位多在頜骨體,也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支,很少波及頜骨體
X線片示慢性期病變明顯,可有大塊死骨形成,與周圍骨質(zhì)分界清楚,或伴有病理性骨折慢性期骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬化,或有小死骨塊,與周圍骨質(zhì)無(wú)明顯界限
2.早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別;下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別;下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。
[治療原則]
1.急性下頜骨骨髓炎的治療
急性下頜骨骨髓炎的治療原則,與一般急性炎癥相同,但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來(lái)勢(shì)迅猛,病情重,并常有引起血行感染的可能。因此,在治療過(guò)程中應(yīng)首先注意全身治療,防止病情惡化,同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。
(1)抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素,以控制炎癥的發(fā)展,并注意全身必要的支持療法。
(2)外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶,應(yīng)及時(shí)拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙,使膿液從拔牙窩內(nèi)排出,必要時(shí)鑿去部分骨外板,以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板,形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎,可根據(jù)膿腫部位,先從頜下切開引流,待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。
2.慢性頜骨骨髓炎的治療
頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí),必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。
(2)慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。
(3)術(shù)中注意事項(xiàng) ①?gòu)氐浊宄拦羌把仔匀庋拷M織直至骨面光滑為止,兒童病員手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚,如牙胚已感染化膿,也應(yīng)同時(shí)去除;②上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時(shí),應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù);③下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng);④盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu);⑤分散的多病灶要仔細(xì)地一一刮除;⑥邊緣性頜骨骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留;⑦牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙;⑧修整銳利的骨緣,使其成平坦的碟形,以利消除死腔;⑨如在上頜骨手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù),術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗條,下鼻道開窗引流。
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