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    2010臨床醫(yī)師考試《兒科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)重要考點(2)

      2010臨床醫(yī)師考試《兒科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)重要考點:正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點

      (1)呼吸系統(tǒng):胎兒肺內(nèi)充滿液體,足月兒約30~35ml/kg,出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收,如吸收延遲,則出現(xiàn)濕肺癥狀。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生,妊娠28周時出現(xiàn)于羊水內(nèi),但量少,直至35周時迅速增加,作用為降低肺泡表面張力,使肺泡不易萎陷,有利于肺泡內(nèi)保存氣體。胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺等刺激下一開始第1次吸氣,接著啼哭,肺泡張開。1足月兒生盾第:1小時內(nèi)呼吸率可達60-80次/分,1小時后呼吸率降至40--50次/分,以后維持在40次/分左右。

      早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟,呼吸常不規(guī)則,吸奶后可有暫時性青紫,甚至發(fā)生呼吸暫停(呼吸停止在20秒以上,伴心率減慢,<100次/分,并出現(xiàn)發(fā)紺。肺泡表面活性物質(zhì)少,易發(fā)生肺透明膜病及肺不張。

      (2)心血管系統(tǒng):足月新生兒在睡眠時平均心率為120次/分,醒時可增至140~160次/分,且波動較大,范圍為90-160次/分。足月兒血壓平均為:70/50mmHg(9.3/6. 7kPa)。

      早產(chǎn)兒心率偏快,安靜時平均為120~140次/分。血壓較低;部分可伴有動脈導(dǎo)管開放。

      (3)消化系統(tǒng)足月兒出生時吞咽功能已完善,但食管下部括約肌松弛,胃底發(fā)育差,呈水平位,幽門括約肌較發(fā)達,故新生兒易有溢奶,早產(chǎn)兒更多見。新生兒腸壁較薄每通透性高;有利于吸收母乳中免疫球蛋白,但也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過而進入血循環(huán),引起中毒癥狀,足月兒除胰淀粉酶外,其余消化酶均已足夠消化蛋白質(zhì)及脂肪;早產(chǎn)兒各種消化酶不足,膽酸分泌較少,不能將脂肪乳化,故脂肪消化吸收較差。早產(chǎn)兒在缺氧缺血,喂養(yǎng)不當(dāng)情況下,易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。

      新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便,由腸黏膜脫落上皮細胞、羊水及消化液組成,呈墨綠色,3-4天排完。早產(chǎn)兒由.于胎糞形成較少和煬齷動無辦,胎便排出常延遺。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低,是新生兒生理性黃疸的主要原因,早產(chǎn)兒肝功能更不成熟,生理性黃疸程度亦較足月兒重,且持續(xù)時間長,同時肝內(nèi)糖原貯存少,肝合成蛋白質(zhì)亦不足,常易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。

      (4)泌尿系統(tǒng);嬰兒出生時腎小球濾過率低,濃縮功能差,不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì),易造成水腫或脫水癥狀。高鈉飲食使細跑外液容量增加,易發(fā)生鈉潴留和水腫;早產(chǎn)兒由予排鈉分數(shù)高,腎小管對醛固酮反應(yīng)低下,如不注意補鈉,易產(chǎn)生低鈉血癥。

      新生兒腎臟處理酸負荷能力不足,故易發(fā)生代謝牲酸中毒。早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有,定限制,用普通牛奶人工喂養(yǎng)時,由于蛋白質(zhì)量多,酪蛋白含量高,內(nèi)源性氫離子產(chǎn)生增加超過腎小管排泄的能力,常可發(fā)生晚期代謝性酸中毒,改用人乳或嬰兒配方乳喂養(yǎng),可使癥狀改善。新生兒腎小管對糖回吸收能力低下,早產(chǎn)兒尤甚,當(dāng)葡萄糖輸注率過商時常有尿糖出現(xiàn)。

      (5)造血系統(tǒng),足月新生兒出,生時臍血平均血紅蛋白值為170g/L,生后數(shù)小時由于不顯性失水及排出小便等,血紅蛋白值上升,以后逐漸下降,約于第11周恢復(fù)至臍血水平,早產(chǎn)兒下降幅度大而迅速。足月新生兒白細胞計數(shù)為(15-20)×109/L,3~10天降為(10---12)×109/L,早產(chǎn)兒較低為(6~8)×109/L;分類計數(shù)中,以中性粒細胞為主,4--6天后以淋巴細胞為主。血小板計數(shù)均在(200-300)×109 /L。足月兒血容量平均為85ml/kg(50--100ml/kg),早產(chǎn)兒血容量范圍為89-—105ml/kg。

      (6)神經(jīng)系統(tǒng):新生兒腦相對較大;重300-400g,占體重10%~20%(成人僅2%),出生后頭圍生長速率每月為1. 1cm,至生后40周左右逐漸減緩。脊髓末端約在第三四腰椎下緣,故腰椎穿刺應(yīng)在第四、五腰椎間隙進針。

      足月兒出生時已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反應(yīng)、擁抱反射,新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病時這些反射可能消失。正常情況下,生后數(shù)月這些反射亦自然消失。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟與胎齡有密切關(guān)系,胎齡越小,以上原始反射很難引出或反射不完整。

      在新生兒期,年長兒的一些病理性神經(jīng)反射如克氏征,巴氏征均可呈陽性反應(yīng),而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定,偶可出現(xiàn)踝陣攣。

      由于腦室管膜下存在著胚胎生發(fā)層組織,血管豐富,在無明顯外傷或窒息情況下,亦常發(fā)生腦室管膜下出血和腦室內(nèi)出血。

      (7)體溫調(diào)節(jié):新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差,皮下脂肪薄,體表面積相對較大,容易散熱,早產(chǎn)兒尤甚;產(chǎn)熱依靠棕色脂肪,其分布多在中心大動脈、腎動脈周圍、肩胛間區(qū)、頸及腋窩等部位。早產(chǎn)兒棕色脂肪少,常出現(xiàn)低體溫,甚至體溫不升。

      胎兒體溫高于母體O.5℃,娩出后環(huán)境溫度較子宮內(nèi)低,體溫每分鐘下降O.1℃,如環(huán)境溫度適中,可逐漸回升。室溫過高時;早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差,體溫易升高,足月兒能通過皮膚蒸發(fā)出汗散熱,但如水分供給不足時即可發(fā)生脫水熱。

      (8)能量和體液代謝 新生兒熱能需要量取決于維持基礎(chǔ)代謝和生長的能量消耗,在適中環(huán)境溫度下,基礎(chǔ)熱能消耗為50kcal/kg(209kJ/kg),加上活動、特殊動力作用、大便丟失和生長需要等,每日共需熱量約為100~120kcal/kgl(418--- 50flkJ/kg);初生嬰兒液體需要量與其體重和舊齡有關(guān)。足月兒每日鈉需要量l-2mmol/kg,<32周早產(chǎn)兒約需3~4mmol/kg;新生兒生后10天內(nèi)不需補充鉀,以后每日需鉀量l~2mmol/kg。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和降鈣素分泌較高,且終末器官對甲狀旁腺素反應(yīng)低下,常有低鈣血癥。

      (9)免疫系統(tǒng):新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟,皮膚黏膜薄嫩,易擦傷;臍部為開放傷口,細菌易繁殖并進入血液;血清補體含量低,缺乏趨化因子,故白細胞吞噬作用差;T細胞對特異性外來抗原應(yīng)答差;免疫球蛋白IgG能通過胎盤,但與胎齡增長有關(guān),早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤,特別是分泌型IgA缺乏,使新生兒易罹患感染性疾病,尤其是呼吸道及消化道感染。

      (10)常見的幾種特殊生理狀態(tài):①生理性黃疽:約60%的足月兒,80%鵠早產(chǎn)兒于生后第;2-3天開始出現(xiàn)皮膚。鞏膜黃染,其發(fā)生與新生兒膽紅素代謝特點有關(guān)。參見后述。②乳腺腫大:男女足月新生兒均可發(fā)生,生后3~5天出現(xiàn),如蠶豆至鴿蛋大小,是因為母親的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒、,出生后母體雌激素影響中斷所致,多于2'3周后消退,不需處理,如強烈擠壓,可致繼發(fā)感染。

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    李瑞生老師
    在線名師:李瑞生老師
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