第七單元　消化系統(tǒng)疾病

　　消化性潰瘍：胃潰瘍25%，十二指腸潰瘍占70%，胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍者稱復(fù)合性潰瘍，占5%。肉眼觀：潰瘍通常為一個，多位于小彎側(cè)，邊緣整齊，常深達(dá)肌層。潰瘍的分層(重要!)1.滲出層2.壞死層3.肉芽組織層4.瘢痕組織 。二、并發(fā)癥：(一)幽門梗阻(二)穿孔：十二指腸潰瘍穿孔多見于前壁潰瘍。(三)出血：潰瘍底較大血管被腐蝕則引起大出血。發(fā)生于10%～15%的患者。(四)癌變。

　　病毒性肝炎：甲型和戊型肝炎由腸道傳染(一頭一尾)。以肝細(xì)胞的彌漫性變質(zhì)性炎(變性、壞死)為主，伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生等變化(變質(zhì)、滲出、增生)。病毒性肝炎的基本病理變化 (重要!)：變質(zhì)：(1)變性: 肝細(xì)胞水腫(氣球樣變)和嗜酸性變(核變小，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng))(2)壞死: 包括嗜酸性壞死(形成嗜酸性小體)和溶解性壞死。根據(jù)壞死范圍溶解性壞死可分為：點狀壞死：單個或數(shù)個肝細(xì)胞的壞死。碎片狀壞死：界板肝細(xì)胞的灶狀壞死崩解。橋接壞死：連接兩個壞死區(qū)的帶狀壞死。大片狀壞死:幾乎累及整個肝小葉。滲出：(3)炎細(xì)胞浸潤: 以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。增生：(4)增生：肝細(xì)胞再生，纖維組織增生?肝硬化。

　　1.急性普通型肝炎：病變以肝細(xì)胞變性為主，以氣球樣變、嗜酸性小體形成為主。壞死輕為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。2.慢性普通型肝炎：1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死。2)中度慢性肝炎：可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。3)重度慢性肝炎：有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。形成假小葉。3.重型肝炎 ：1)急性重型肝炎：稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，(壞死面積約占2/3)。肝體積顯著縮小，又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。(2)亞急性重型肝炎：(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。

　　急性普通分兩型，點狀壞死病變輕，變性為主氣球變，嗜酸小體可形成，黃疸型者稍顯重，毛細(xì)膽管膽栓凝。

　　輕度慢性普通型，匯管區(qū)內(nèi)纖增生，點灶壞死偶成片，小葉結(jié)構(gòu)尚完整。中度慢性普通型，纖維間隔已形成，小葉結(jié)構(gòu)存大部，橋接壞死是特征。重度假小葉形成。

　　重型肝炎叫電擊，三分之二已壞死，再生現(xiàn)象不明顯，肝臟萎縮一層皮。重型肝炎之亞急，一邊再生一邊死，再生部分成結(jié)節(jié)，死亡百分之五十。

　　門脈性肝硬化：肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生。我國，門脈性肝硬化最常見的病因是病毒性肝炎。一、病理變化：假小葉。(一)門脈高壓：是由于門靜脈、中央靜脈和小葉下靜脈受壓，肝靜脈和肝動脈之間形成吻合支的結(jié)果。1)胃腸道淤血、水腫;2)脾臟腫大可引起脾功能亢進(jìn);3)腹水形成4)側(cè)支循環(huán)形成食管下段靜脈叢曲張，破裂可引起大出血;直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂導(dǎo)致便血;臍周淺靜脈高度擴(kuò)張，形成“海蛇頭”現(xiàn)象)。肝功能不全可造成：1)激素滅活功能下降，蜘蛛痣;2)出血傾向：凝血因子和纖維蛋白減少;脾功能亢進(jìn)引起血小板減少;3)黃疸：肝細(xì)胞壞死造成膽汁淤積，出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸;4)肝昏迷：氨中毒。

　　原發(fā)性肝癌：一、肝癌的肉眼分型 ：1)巨塊型 2)多結(jié)節(jié)型 3)彌漫型。二、肝癌的組織學(xué)類型(1)肝細(xì)胞性肝癌：大量纖維結(jié)締組織增生分割稱為硬化性肝細(xì)胞性肝癌。纖維組織大量增生且呈分層狀者，稱為纖維板層性肝細(xì)胞性肝癌。(2)膽管上皮癌(3)混合性肝癌。

　　胃癌：好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)。1.早期胃癌 為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌。早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型。2.進(jìn)展期胃癌：(1)肉眼類型：①息肉型②潰瘍型③浸潤型：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。

　　食管癌：食管癌由食管表面被覆粘膜鱗狀上皮或腺體發(fā)生。以食管中段最多見。(一)進(jìn)展期食管癌的肉眼類型 ：(1)潰瘍型 (2)蕈傘型對胃息肉型。 (3)髓質(zhì)型對為浸潤型：彌漫浸潤，使食管壁均勻增厚。(4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤，常累及食管壁全周，造成食管腔環(huán)形狹窄。(二)組織學(xué)類型：(1)鱗狀細(xì)胞癌：最為多見，占90%左右。2)腺癌：其發(fā)生大多與Barretts粘膜有關(guān)。 3)小細(xì)胞癌：極為少見，來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。(三)蔓延和轉(zhuǎn)移途徑：食管癌多直接侵入周圍器官。

　　大腸癌 ：以直腸最多見，乙狀結(jié)腸次之，兩者占全部大腸癌的2/3以上。大腸腺瘤和潰瘍性結(jié)腸炎為主要的大腸癌癌前病變。(1)肉眼類型：①息肉型：突向腸腔;②潰瘍型：③膠樣型：外觀和切面呈半透明狀，組織學(xué)上多為印戒細(xì)胞癌和粘液腺癌;④浸潤型。(2)組織學(xué)類型與胃癌相似，但在直腸肛管區(qū)有時可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。(二)大腸癌的分期 (Dukes分期)：A期：尚未穿透肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)可以治愈;B期：己經(jīng)穿透肌層擴(kuò)展到腸周圍組織，但仍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70%;C期：己經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為30%。

　　消化道癌好分型，息肉潰瘍浸潤型，食道多個縮窄型，大腸多個膠樣型。食道息肉叫蕈傘，浸潤改名髓質(zhì)型。肝癌巨塊多結(jié)節(jié)，再加一個彌漫型。

　　由外向內(nèi)逐步修復(fù)的。

　　肝炎氣球水腫，嗜酸小滴玻璃。嗜酸小體是壞死。淤血檳榔肝。

　　(急普單個點狀氣球變;慢普輕度點片，中度片橋，重度大片橋，纖維增生假小葉;重急大片壞死無再生，重亞急半片壞死有結(jié)節(jié)狀再生)

　　原位癌：上皮全層不過基底膜不轉(zhuǎn)移。早期胃癌：局限在粘膜下層。癌前病變是良性的。交界性腫瘤不是好的也不是壞的。

　　縮水的太陽傘

　　胃癌胃竇小彎側(cè)，食中鱗，大腸癌直乙部腸腺瘤結(jié)腸炎癌前。

　　無0%不轉(zhuǎn)移。A無肌無淋可治愈，B有肌無淋：C淋=7：3。

　　結(jié)腸癌：DukesA：粘膜/粘膜下/粘膜肌。B穿腸壁無淋轉(zhuǎn)。A：B：C：80%、65%、30%