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    2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導:鞘膜積水

    本文介紹了鞘膜積水的概念、解部要點、病因、分類、診斷及治療!

    2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導:鞘膜積水

      一、概念

      正常睪丸鞘膜囊內有少量液體(2~3ml),供滑潤、保護睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。

      二、解部要點

      (一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時,睪丸從腹膜后下降,牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進入陰囊。這樣就形成了腹膜鞘狀突,構成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜;精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜,睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層,復蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層,與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。

      (二)在胎兒出生前腹膜鞘狀突從腹股溝內環(huán)和睪丸上方兩處開始閉合。最后精索部鞘膜成為一條纖維索,僅睪丸部鞘不閉合,成為鞘膜囊。

      (三)如精索部鞘膜完全未閉合,則可形成交通性鞘膜積水;如閉合不全則可形成嬰兒型鞘膜積水或精索鞘膜積水。如精索部鞘膜完全閉合,積液發(fā)生于睪丸鞘膜囊內,稱為睪丸鞘膜積水。

      三、病因

      (一)原發(fā)性鞘膜積水

      1.原因不明?赡苁乔誓し置谠黾、吸收減少或是由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。

      2.腹膜鞘狀突未閉合,腹腔內液體流入腹膜鞘狀突內形成先天性鞘膜積水。

      (二)繼發(fā)性鞘膜積水

      睪丸、附睪炎癥、結核、陰囊內絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水,液體內常含有白細胞。

      四、分類

      (一)睪丸鞘膜積水:積水在睪丸鞘膜囊內。這是成人中最常見的一種類型。

      (二)嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內環(huán)處閉合,閉合處以下之鞘狀突成為一個梨形囊,但不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水,多見于嬰兒期。

      (三)交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內液體可流入腹腔,站立時腹腔內液體又可流入鞘膜囊內,鞘膜囊時大時小。是幼兒中最常見的一種類型。

      (四)精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內環(huán)處和睪丸上方均閉合,但精索部鞘狀突本身并未閉合,仍留有一囊,位于陰囊上方或腹股溝管內,不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通。

      五、診斷

      (一)臨床表現(xiàn):鞘膜積水的主要表現(xiàn)是局部包塊、逐漸長大?捎袎嬐、脹痛、牽扯痛。積液過多、包塊過大者可引起陰莖內縮、影響排尿與性生活,使病人活動不便。

      (二)檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型,在腹股溝處逐漸變細。交通性鞘膜積水呈球形或梨形,平臥時可縮小或消失。有時交通孔道很小,長時間臥床才能略微縮小,所以容易誤診為嬰兒型鞘膜積水或睪丸鞘膜積水。

      包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感,張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸,有時誤認為有三個睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外,都不能還納。鞘膜積水透光試驗均為陽性;如鞘膜囊壁增厚、內容物混濁、有出血,也可以不透光。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗為陰性,但小兒疝也可能透光。所以不能冒然進行穿刺。

      (三)鑒別診斷

      1.與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與腹腔相通處極狹小,僅能通過液體,不能通過腸管或網(wǎng)膜,而疝則可通過。所以疝有以下特點:①疝囊頸較粗大,皮下環(huán)增大。②疝內容物可以還納或過去有還納史,還納時有咕嚕聲。③咳嗽有沖擊感。④叩之呈鼓音、無波動感,可摸到睪丸,有時可聽到腸鳴音。⑤透光試驗,疝為陰性。

      2.與其他疾病的鑒別:

     、偾誓しe血:有外傷史,陰囊皮膚常有淤斑。其重量也較積水為重。

     、诓G丸腫瘤:質堅硬、不光滑而有特殊的沉重感,多無觸痛。包塊后方可摸到附睪,透光試驗陰性。

     、矍誓と槊幽[:有絲蟲病的特點:粗腿大旦、腹股溝淋巴結增大、血內嗜伊紅細胞增高、夜間血內查到微絲蚴。陰囊包塊透光試驗為陰性,穿刺抽液可查到微絲蚴,液體為乳糜性。

     、芫耗夷[:多位于附睪頭,穿刺液為乳白色,可查見精子。

      3.穿刺抽液:可以明確診斷,但穿刺前必須明確病變不是疝,透光試驗為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。

      六、治療

      (一)嬰兒期各種鞘膜積水均有自愈的機會,所以2歲以內不需手術。小的、無癥狀的成人鞘膜積水也可暫不治療。

      (二)穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內液體,然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧(13.33%)、四環(huán)素溶液或無水酒精等。每周一次,一般需2~4次。有時注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥。對交通性鞘膜積水是禁忌的,對囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。所以至今仍未被廣泛接受。

      (三)手術治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉術或鞘膜大部切除術。交通性鞘膜積水應經(jīng)腹股溝切口,近內環(huán)處結扎腹膜鞘狀突并將遠端鞘膜囊翻轉或切除。對繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。

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