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§5 腸易激綜合征
注:本書以IBS為代表評述胃腸道功能紊亂征候,但其他,如癔球癥,神經(jīng)性厭食也是重要考點
[概述]
腸易激綜合征是一組包括腹痛,腹脹,排便習慣改變和大便性狀異常,粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征,持續(xù)存在或反復發(fā)作,經(jīng)檢查,可排除引起這些癥狀的器質性疾病。本病是最常見最典型的一種功能性腸道疾病。
(一)病因
1. 胃腸動力學異常在正常情況下,結腸的基本電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘,而3次/分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關,其中3次/min慢波在正常人僅占10%,IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率明顯增加可達40%。正常人結腸高幅收縮波主要在進食排便前后,與腸內(nèi)容物長距離推進性運動有關,腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。
2. 內(nèi)臟感知異常
3. 精神因素心理應激對胃腸運動有明顯影響。
4. 其他對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。某些胃腸激素可能與癥狀有關。
(二)臨床表現(xiàn)
大致三種類型①以運動障礙為主要表現(xiàn),如便秘;②以分泌障礙為主要表現(xiàn),如腹瀉;③混合表現(xiàn);
癥狀反復發(fā)作或慢性遷延,但全身健康狀況卻不受影響。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變。(何為脾區(qū)綜合證?)
1. 腹痛以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。
2. 腹瀉大便多呈稀糊狀,也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液,絕無膿血。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。伴有排便急迫,排便費力和未凈感覺。
3. 便秘糞便干結、量少,呈羊糞狀或細桿狀,表面可附粘液。
4. 其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感,可有排便不盡感,排便窘迫感。部分患者同時有消化不良癥狀。
5. 全身癥狀相當部分患者可有失眠、焦慮、頭昏、頭痛等精神癥狀。女性常有痛經(jīng)。
6. 體征無明顯體征,可在相當部分有輕壓痛,部分患者可觸及臘腸樣腸管,直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高,可有觸痛。
(三)臨床診斷參考標準①以腹痛,腹瀉或便秘為主訴,伴有全身性神經(jīng)癥狀(癥狀持續(xù)或反復超過3個月)②一般情況良好,無消瘦及發(fā)熱,系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛;③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(至少3次)均陰性,糞隱血試驗陰性;④X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn),或結腸有激惹征象;⑤結腸鏡示部分患者運動亢進,無明顯粘液異常,組織學檢查基本正常;⑥血、尿常規(guī)正常,血沉正常;⑦無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史,試驗性治療無效。
鑒別診斷:1. 腹痛為主者應與引起腹痛的疾病鑒別。
2. 腹瀉為主者應與引起腹瀉的疾病鑒別,其中乳糖不耐受癥常見且鑒別困難;
3.以便秘為主者應與引起便秘的疾病鑒別,其中習慣性便秘及藥物不良反應引起的便秘常見。
(四)治療
主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對癥治療,強調綜合治療和個體化治療。
1. 一般治療
2. 藥物治療
(1)胃腸解痙藥抗膽堿藥物如阿托品,普魯苯辛等可作為癥狀重的腹痛的短期對癥治療。鈣通道阻滯劑如匹維溴銨對腹痛、腹瀉有一定療效。新促動藥西沙必利對結腸有促動作用,對以便秘為主患者有效。
(2)止瀉藥洛哌丁胺或復方地芬諾酯,適用于腹瀉癥狀較重者,但不宜長期使用。
(3)瀉藥不宜長期使用。半纖維素或親水膠體,是治療便秘比較理想的藥物,如車前子制劑和天然高分子多聚糖等。
(4)抗抑郁藥,如阿米替林或丙米嗪等。
(5)其他腸道菌群調節(jié)藥,可糾正腸道菌群失調,促胃腸動力藥,有助便秘改善。
3. 心理和行為療法包括心理治療、催眠術、生理反饋療法。
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