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    2014臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)資料:第三章(第9節(jié))

    2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)資料”,希望能幫助到您。

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    §9 結(jié)核性腹膜炎

      (一)病理和定義

      是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染,以青壯年發(fā)病率最高,男性發(fā)病率低于女性。分為滲出,粘連,干酪三型,以粘連型為最多見。

      (二) 臨床表現(xiàn)

      1. 全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見,主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多,約1/3患者有弛張熱,少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者,主要見于嚴(yán)重結(jié)核病的患者,營養(yǎng)不良,表現(xiàn)為浮腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。

      2. 腹痛早期腹痛不明顯,以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛,疼痛多位于臍周、下腹,有時在全腹,與腹膜炎本身和合并其他部位感染有關(guān)。

      3. 腹部觸診腹壁柔韌感,但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。

      4. 腹水腹水量超過1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。

      5. 腹部腫塊多見于粘連型或干酪型,常位于臍周。邊緣不整,表面不平。

      6. 其他,腹瀉常見,一般每日不超過3~4次,糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn),可伴肝腫大。

      并發(fā)癥以腸梗阻為常見,多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔,腸瘺多發(fā)生于干酪型,有腹內(nèi)膿腫形成。

      (三)診斷和鑒別診斷

      結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是:①青壯年患者,有結(jié)核病史,伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);②發(fā)熱原因不明2周以上,伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部腫塊,腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感;③腹腔穿刺獲得腹水,為滲出性質(zhì),以淋巴細(xì)胞為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性,腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞;④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象;⑤結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性。(診斷依據(jù)要牢記,多為病例分析題)。

      典型病例可作出臨床診斷,給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。有游離腹水病例,行腹腔鏡檢查并作活檢,符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌,需結(jié)合B超等檢查排除腹腔腫瘤,有手術(shù)指征者剖腹探查。

      鑒別診斷:1. 以腹水為主要表現(xiàn)者

      (1)腹腔惡性腫瘤腹水細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法,并可同時通過B超、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶。

      (2)肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn),要與非典型腹水性結(jié)核腹膜炎相鑒別。如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性,特別是結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶,應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能,必要時行腹腔鏡檢查。

      (3)其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織病、胰源性腹水、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。

      2. 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者腹部腫塊應(yīng)與腹部腫瘤,Crohn病等鑒別。

      干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊,穿刺見干酪樣壞死物,粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬,提示結(jié)核性腹膜炎可能性大,結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別,必要時行剖腹探查確診,與肝、脾、腎、卵巢等器官的病變鑒別。

      3. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別,如傷寒、敗血癥,感染性內(nèi)膜炎,淋巴瘤等。

      4. 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。以慢性腹痛為主要表現(xiàn),應(yīng)與慢性闌尾炎,慢性膽囊炎,消化性潰瘍等鑒別。 注意詢問結(jié)核病史,尋找腹膜外結(jié)核病灶,分析有否結(jié)核毒血癥等。

      (四)治療

      本病治療的關(guān)鍵是堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。

      1. 抗結(jié)核化學(xué)藥物

      治療必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療;對粘連型或干酪型病例,應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用,并適當(dāng)延長抗結(jié)核化療的療程。

      2. 如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。

      3.有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者,抗結(jié)核藥物化療同時,可加腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

      4. 手術(shù)治療

      手術(shù)適應(yīng)征包括:①并發(fā)完全性、急性腸梗阻,或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者;②腸穿孔引起急性腹膜炎,或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者;③腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者;④當(dāng)本病診斷有困難,和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時,可考慮剖腹探查。

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