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    2014年臨床醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》章節(jié)精選考點(diǎn):第2節(jié)

    2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》章節(jié)精選考點(diǎn)”,希望能幫助到您。

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    第二節(jié):肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

      一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

      1、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)。

      2、COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見(jiàn)原因

      二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PPH,現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH)

      1、病因及發(fā)病機(jī)制:迄今病因不明,但絕對(duì)跟COPD無(wú)關(guān),COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因

      (1)遺傳因素

      (2)免疫因素

      (3)肺血管內(nèi)皮功能障礙。肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控,前者主要是血栓素A2和內(nèi)皮素-1,后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮,由于上述表達(dá)不平衡導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)從而引起肺動(dòng)脈高壓。

      (4)血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷 K離子外流

      2、臨床表現(xiàn):

      (1)呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等

      (2)右心導(dǎo)管術(shù):是測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。IPH的診斷標(biāo)準(zhǔn):靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg,PAWP正常(靜息時(shí)為12~15mmHg)

      3、治療

      (1)血管舒張藥:鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入;

      (2)抗凝治療 華法令為首選抗凝藥

      三、肺源性心臟病

      (一)病因和發(fā)病機(jī)制

      1、病因:COPD最多見(jiàn),約占80-90%,其次為支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺等。

      2、發(fā)病機(jī)制:

      (1)肺動(dòng)脈高壓的形成:

      1) 肺血管阻力增加的功能性因素:缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最關(guān)鍵因素,缺氧可以使血管平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca離子通透性增加,功能性因素可通過(guò)治療使病情恢復(fù);

      2) 機(jī)械解剖因素。 肺血管重塑

      3) 血容量增多和血液粘稠度增加:慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,血液粘稠度增加。

      肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn):靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg(靜25運(yùn)3),PAWP正常(靜息時(shí)為12~15mmHg

      (2)心衰:肺循環(huán)阻力增加時(shí),右心發(fā)揮其代償功能,以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。

      (二)臨床表現(xiàn):

      1、肺、心功能代償期:(1)P2亢進(jìn)(肺動(dòng)脈高壓引起),三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

      (2)劍突下見(jiàn)明顯心臟搏動(dòng)(右心室肥厚或擴(kuò)大),頸靜脈充盈(胸腔內(nèi)壓升高)。

      2、肺、心功能失代償期:呼衰、右心衰【右心衰在失代償期的體征:全身瘀血(頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性(最特異)、下肢水腫、重者腹水)】

      3、實(shí)驗(yàn)室檢查

      (1)X線:首選檢查,右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張(肯定有肺動(dòng)脈高壓),其橫徑>=15mm;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度>=3mm;右心室增大癥;中央動(dòng)脈擴(kuò)張,外周血管纖細(xì),形成“殘根”樣表現(xiàn)。

      (2)ECG:電軸右偏、額面平均電軸>=+90度;重度順鐘向轉(zhuǎn)位;RV1+Sv5>=1.05mV;肺型P波,P波高聳呈尖峰型(肺型P波高而尖,鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

      (3)心超:右心室流出道內(nèi)徑>=30mm、右心室內(nèi)徑>=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心室增大。

      4、并發(fā)癥:

      (1)肺性腦。郝苑涡牟∷劳龅氖滓;檢查:首選血?dú)夥治觥?/P>

      (2)心律失常:多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速,其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。

      (3)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂;肺心病病人:呼酸+代酸(長(zhǎng)期缺氧,二氧化碳升高,二氧化碳代表呼吸性。升高呼酸)

      血?dú)夥治?三步法):

      分兩類:呼吸和代謝。

      (1)二氧化碳分壓力變化了反應(yīng)呼吸性。升高呼酸。減低呼堿。

      碳酸氫根反應(yīng)代謝性。正常值:22-27(平均24)。和二氧化碳的反應(yīng)相反。升高代堿,降低代酸。

      (2)PH值。正常值是7.35-7.45.小于7.35酸中毒。大于7.45堿中毒。PH在正常范圍代償性。在范圍之外是失代償。

      (3)BE(剩余堿),正常范圍:-3---+3. BE反應(yīng)代謝因素。

      向負(fù)值方向發(fā)展:代酸。

      向正值方向發(fā)展:代堿。

      (三)治療

      分急性加重期和緩解期治療

      1、急性加重期:

      (1)控制感染:首要措施。使用敏感的抗生素,不是廣譜的

      (2)氧療

      (3)控制心衰:慢性肺心病患者一般在積極抗感染、改善呼吸功能后心衰能緩解,只有對(duì)癥治療后仍不能改善者,可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心劑或血管擴(kuò)張藥。

      1)利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用:雙克25mg,1-3次/日(小劑量即常規(guī)劑量的1/2-2/3)

      2)強(qiáng)心劑適應(yīng)癥:感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者;以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者,和(或)出現(xiàn)急性左心衰者。

      3)血管擴(kuò)張藥,對(duì)頑固性心衰有一定效果。

      2、緩解期:

      增強(qiáng)免疫、去除誘因、減少或避免急性發(fā)作。

      由呼吸系統(tǒng)引發(fā)的心力衰竭是肺心病。檢查首選X線。X線特點(diǎn):肺型P波高而尖,鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

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