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    2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學》考試輔導資料(20)

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    腹膜性血腫的病因及治療

      病因:

      最常見原因是骨盆及脊柱骨折,約占2/3;其次是腹膜后臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。

      治療:

      腹膜后血腫的治療應遵循腹部損傷的總原則,但對各種類型和部位血腫的處理,應有所不同。

      穿透性腹部損傷并發(fā)腹膜后血腫,在處理腹腔臟器傷后,應進一步探查血腫,因該類損傷常累及腹膜后臟器和大血管。上腹部腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征,應作Kocher切口,向左翻起十二指腸及胰頭,探查十二指腸第1、2段,切斷Treitz韌帶,進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。非手術治療無效者,應手術探查。首先控制腎帶再切開筋膜,仔細探明腎損傷程度后酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜后血腫,宜以非手術治療,有時因血腫巨大破入腹腔,腹部有移動性濁音,腹腔穿刺陽性,而難與腹內臟器傷區(qū)別時,可按腹內臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜后血腫,出血一般可自行停止,手術探查多無必要。若經積極抗休克治療,循環(huán)仍不穩(wěn)定,血腫繼續(xù)增大,可考慮結扎一側或雙側髂內動脈。若手術發(fā)現血腫局限于盆腔而又不再擴大,毋需切開,以免引起嚴重而難以控制的出血。

      大血管損傷性腹膜后血腫,在探查血腫前應作好充分準備,包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。為了良好的顯露,可沿左側結腸旁溝無血管區(qū)切開側腹膜,將降結腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側翻起。采用胸腹聯合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況后,阻斷裂口近遠端的血流,進行修補。穿透傷常貫穿血管的前后壁,如無法將血管翻轉,可先通過前壁裂口修補后壁,然后修補前壁裂口。如主動脈壁缺損無法修補,宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補。若缺損較大,尤其是腎靜脈水平以上的損傷,宜用血管補片修復。如下腔靜脈損傷廣泛,上述方法不適用,可行血管移植或下腔靜脈結扎。位于腎靜脈水平以下的嚴重損傷或伴有復合傷者,多主張下腔靜脈結扎,既能達到止血,又可預防肺梗塞。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結扎的方法,因結扎這一部位的下腔靜脈,?梢鹬旅暮蠊。

    頭皮血腫的常見類型

      頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致,按出現于頭皮各層之間的關系分類。

      (一)皮下血腫:因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密,故在此層內的血腫不易擴散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹,觸之有凹陷感,易與凹陷骨折混淆,有時需頭顱X線攝片檢查才能明確。

      (二)帽狀腱膜下血腫:由該層內小動脈或導血管破裂引起。帽狀腱膜下層疏松,血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層,含血量可多達數百毫升。

      (三)骨膜下血腫:多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固,故血腫范圍常不超過顱縫。在嬰幼兒,|陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化,乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。

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