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    2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(4)

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    第四單元 呼吸衰竭

      一、概念

      1、呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)肺換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

      2、臨表缺乏特異性,確診依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤F矫、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素,可診為呼吸衰竭。

      二、分類、發(fā)病機(jī)制

    Ⅰ型呼衰 Ⅱ型呼衰
    性質(zhì) 缺氧性呼衰 高碳酸性呼衰
    發(fā)病機(jī)制 肺換氣障礙 (通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流) 肺泡通氣不足
    血?dú)夥治?/TD> PaO2<60mmHg ,PaCO2降低或正常 PaO2<60mmHg,伴PaCO2>50mmHg
    常見疾病 嚴(yán)重肺部感染、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS COPD

      4 無論通氣/血流比值增高或降低,均影響肺的有效氣體交換,可導(dǎo)致缺氧,而無二氧化碳潴留。

      5 肺性腦。憾趸间罅艨梢痤^痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙綜合征,稱為~。

      三、動(dòng)脈血?dú)夥治?/STRONG>

      動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒?/P>

      簡(jiǎn)單地講,三步法包括:第一步,病人是否存在酸中毒或堿中毒?第二步,酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性?第三步,如果是呼吸性酸/堿中毒,是單純呼吸因素,還是存在代謝成分?

      具體方法如下:正常值PH7.35~7.45,PCO235~45mmHg ,PO280~100mmHg

      ▶第一步:看PH值,正常值為7.4±0.5。PH≤7.35為酸中毒,PH≥7.45為堿中毒。

      PH在7.35~7.45之間為代償,反之為失代償。

      ▶第二步:看PH值和PCO2改變的方向。同向改變(PCO2增加,PH值也升高,反之亦然)為代謝性(不必再做第三步),異向改變?yōu)楹粑?需第三步判斷)。

      ▶第三步:如果是呼吸性的,再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg,單純呼吸性酸/堿中毒,PCO2每改變10mmHg,則PH值反方向改變0.08±0.02。

      例如:如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么PH值應(yīng)該是7.48 (增加0.08);如果PCO2為60mmHg(增加20mmHg),則PH值應(yīng)為7.24(降低2×0.08)。

      如果不符合這一比例,表明還存在第二種因素,即代謝因素。這時(shí),第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值,如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值,說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒,反之,如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值,則說明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意,根據(jù)公式推算出來的PH值,可以有±0.02的波動(dòng)。

      另一種簡(jiǎn)單的方法(做題適用)

      1、呼吸性堿/酸中毒:看PCO2,>40mmHg為呼酸,<35mmHg為呼堿

      2、代謝性堿/酸中毒:看碳酸氫鹽,正常值22~27mmol/L, >25 mmol/L為代堿性,< 25mmol/L為代酸(堿少了自然就酸了)

      3、AB(實(shí)際碳酸氫鹽)、SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)

      AB>SB,酸中毒(CO2多了,酸);

      AB

      AB=SB<正常值,為代酸;

      AB=SB>正常值,為代堿。

      例:一呼衰病人,PH7.32,PCO250mmHg ,HCO3- 26mmol/L (結(jié)論:呼酸)

      四、急性呼衰

      1、定義:指患者原呼吸功能正常,由于某些突發(fā)的致病因素,使肺通氣和(或)換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,在短時(shí)間內(nèi)引起呼衰。

      2、臨表:呼困、發(fā)紺(缺氧的典型表現(xiàn))、精神神經(jīng)癥狀等

      3、治療:

      (1)保持呼吸道通暢

      (2)氧療:吸入氧濃度=21+4*氧流量

      Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障礙而通氣功能正常,需高濃度(>35%)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留;

      對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼衰(Ⅱ型呼衰),需低濃度吸氧(<35%)。

      (3)增加通氣量、改善CO2潴留:絕對(duì)禁止使用抑制呼吸的藥物,如可待因。

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