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胎盤早剝病因
胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與下述因素有關(guān)。
1.孕婦血管病變
孕婦患嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時(shí),胎盤早剝的發(fā)生率增高。妊娠合并上述疾病時(shí),底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血,血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫,致使胎盤與子宮壁分離。
2.機(jī)械性因素
外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓;臍帶過短(<30cm)或臍帶因繞頸、繞體相對(duì)過短時(shí),分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離;羊膜穿刺時(shí)刺破前壁胎盤附著處,血管破裂出血引起胎盤剝離。
3.宮腔內(nèi)壓力驟減
雙胎妊娠分娩時(shí),第一胎兒娩出過速;羊水過多時(shí),人工破膜后羊水流出過快,均可使宮腔內(nèi)壓力驟減,子宮驟然收縮,胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離。
4.子宮靜脈壓突然升高
妊娠晚期或臨產(chǎn)后,孕婦長時(shí)間仰臥位,巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降。此時(shí)子宮靜脈淤血,靜脈壓增高,蛻膜靜脈床瘀血或破裂,形成胎盤后血腫,導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。
5.其他
一些高危因素如高齡孕婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤(尤其是胎盤附著部位肌瘤)等與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性比無胎盤早剝史者高10倍。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)病情嚴(yán)重程度,將胎盤早剝分為3度。
1.I度
多見于分娩期,胎盤剝離面積小,患者常無腹痛或腹痛輕微,貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符,胎位清楚,胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。
2.Ⅱ度
胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多,貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù),子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯),宮縮有間歇,胎位可捫及,胎兒存活。
3.Ⅲ度
胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重;颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀,且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀,于宮縮間歇時(shí)不能松弛,胎位捫不清,胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa,有凝血功能障礙屬Ⅲb。
治療
胎盤早剝處理不及時(shí),嚴(yán)重危及母兒生命,應(yīng)及時(shí)診斷,積極治療。
1.糾正休克
對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者,開放靜脈通道,迅速補(bǔ)充血容量,改善血液循環(huán)。休克搶救成功與否,取決于補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。最好輸新鮮血,既可補(bǔ)充血容量,又能補(bǔ)充凝血因子,應(yīng)使血細(xì)胞比容提高到0.30以上,尿量>30ml/h。
2.及時(shí)終止妊娠
胎兒娩出前,胎盤剝離有可能繼續(xù)加重。一旦確診Ⅱ型或Ⅲ型胎盤早剝,應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。
(1)陰道分娩以外出血為主,I度患者一般情況良好,宮口已擴(kuò)張,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩,可考慮經(jīng)陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出,縮小子宮腔容積,用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤,使其不再繼續(xù)剝離,必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、子宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況,一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象,應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(2)剖宮產(chǎn)適用于①Ⅱ度胎盤早剝,特別是初產(chǎn)婦,不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;②I度胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;③Ⅲ度胎盤早剝,產(chǎn)婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后,立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中,配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮,多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血,可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。
3.并發(fā)癥的處理
(1)凝血功能障礙必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上,糾正凝血功能障礙:補(bǔ)充凝血因子及時(shí)、足量輸入新鮮血及血小板,是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。同時(shí)輸纖維蛋白原更佳。每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g,補(bǔ)充4g可使患者血漿纖維蛋白原濃度提高1g/L。肝素的應(yīng)用DIC高凝階段主張及早應(yīng)用肝素,禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用肝素?估w溶藥物的應(yīng)用應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上,應(yīng)用抗纖溶藥物。常用藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。
(2)腎衰竭患者尿量<30ml/h,提示血容量不足,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量;血容量已補(bǔ)足而尿量<17ml/h,可給予20%甘露醇500ml快速靜脈滴注,或呋塞米20~40mg靜脈推注,必要時(shí)可重復(fù)用藥,通常1~2日尿量可恢復(fù)正常。短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高,二氧化碳結(jié)合力下降,提示腎衰竭。出現(xiàn)尿毒癥時(shí),應(yīng)及時(shí)行透析治療。
(3)產(chǎn)后出血胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物,如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等;胎兒娩出后人工剝離胎盤,持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血,或血不凝、凝血塊較軟,應(yīng)快速輸新鮮血補(bǔ)充凝血因子,同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。
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