初級(jí)護(hù)師基礎(chǔ)學(xué)考點(diǎn)：醫(yī)療文件的書寫

　　一、體溫單

　　(一)體溫單記錄的內(nèi)容

　　(二)體溫單上各項(xiàng)目的記錄方法

　　1.眉欄　用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。

　　2.將所測(cè)體溫繪于體溫單上，用藍(lán)鉛筆繪制，

　　3.符號(hào)為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”，用藍(lán)筆或用骨棒蘸藍(lán)油印打印在體溫單上。相鄰兩次符號(hào)用藍(lán)線相連。降溫半小時(shí)后所測(cè)得的溫度，繪在降溫前溫度符號(hào)的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和降溫前的溫度符號(hào)相連。如體溫和脈搏符號(hào)在體溫單的同一點(diǎn)上，則在體溫符號(hào)外繪一紅圈。

　　醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理方法及注意事項(xiàng)

　　4.脈搏曲線的繪制

　　將所測(cè)脈搏繪于體溫單上，用紅色鉛筆繪制，符號(hào)用紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏用紅線連接。

　　5.呼吸的記錄

　　6.底欄填寫

　　二、醫(yī)囑單

　　(一)醫(yī)囑的內(nèi)容

　　日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物及劑量和用法、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士的簽名。

　　(二)醫(yī)囑的種類

　　1.長(zhǎng)期醫(yī)囑　是指醫(yī)生開(kāi)寫醫(yī)囑時(shí)起，可持續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。

　　2.臨時(shí)醫(yī)囑　有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次。

　　3.備用醫(yī)囑

　　(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

　　(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開(kāi)寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)時(shí)尚未執(zhí)行則失效。

　　(三)醫(yī)囑的處理

　　1.醫(yī)囑處理的原則：先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，執(zhí)行者簽全名。

　　2.醫(yī)囑處理的方法

　　(1)臨時(shí)醫(yī)囑 寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，用黑鉛筆打“√”標(biāo)記，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　(2)長(zhǎng)期醫(yī)囑　寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時(shí)間，護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑

　　分別抄至各種執(zhí)行單上，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色的“√”，欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。

　　(3)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　(4)臨時(shí)備用醫(yī)囑：寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。

　　須有執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)12小時(shí)內(nèi)有效。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士

　　(5)停止的醫(yī)囑 首先在執(zhí)行單或各種卡片上注銷，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間并劃紅鉤“√”標(biāo)記。最后簽全名。

　　(6)重整醫(yī)囑。

　　(四)注意事項(xiàng)

　　1.抄寫及處理醫(yī)囑時(shí)，思想要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。

　　2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后仍需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上。

　　3.醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。

　　4.不能機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。

　　5.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明。

　　三、特別護(hù)理記錄單的記錄方法

　　(一)記錄內(nèi)容

　　(二)記錄方法

　　1.眉欄各項(xiàng)用藍(lán)色鋼筆填寫。

　　2.早班用藍(lán)色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　3.各班交班前，應(yīng)將病人的病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理措施，作一簡(jiǎn)明扼要的小結(jié)，并簽全名。

　　4.24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

　　四、病室報(bào)告

　　(一)書寫要求

　　值班護(hù)士必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，全面了解病人一般情況，掌握新病人、危重病人的病情動(dòng)態(tài)和治療方案等。早班用藍(lán)色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　(二)書寫順序

　　1.填寫眉欄所列的各項(xiàng)。

　　2.順序

　　(1)先填寫當(dāng)日離去病室的病人。

　　(2)進(jìn)入病室的新病人。

　　(3)病室內(nèi)需重點(diǎn)護(hù)理的病人。

　　(三)交班內(nèi)容

　　1.新入院或轉(zhuǎn)入的病人應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過(guò)和主要癥狀、體征，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。

　　2.危重病人應(yīng)報(bào)告病人的生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)，特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。

　　3.特殊交班情況應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。

　　1.下列屬于長(zhǎng)期備用醫(yī)囑的是

　　A.一級(jí)護(hù)理 B.可待因30mg q8h prn C.普食 D.氧氣吸入 E.青霉素80萬(wàn)U IM q6h 答案：B

　　2.書寫病區(qū)報(bào)告的順序是先寫

　　A.施行手術(shù)病人 B.轉(zhuǎn)入病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.轉(zhuǎn)出病人 答案：E

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