新生兒胃穿孔
新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹癥,據(jù)文獻報道黑人的發(fā)病率高于白人。一般于生后2~7天發(fā)病,病死率很高,近年來因新生兒外科及麻醉技術(shù)的發(fā)展,合理使用抗生素及支持療法,病亡率已有顯著下降,術(shù)后存活率與患兒的體重和及時的診斷有直接關(guān)系。Romas報道胃穿孔12小時內(nèi)進行手術(shù)者存活率45%,超過12小時則存活率為25%。說明早期診斷及手術(shù)治療的重要性。
病因
關(guān)于本病病因各家見解尚不統(tǒng)一,一般認為與以下因素有關(guān):
1.胃壁肌層缺損
胚胎發(fā)育期,消化管來自內(nèi),中胚層,內(nèi)胚層構(gòu)成黏膜下上皮,中胚層構(gòu)成肌層,當胚胎3~4周時,胃為食管擴張的梭形部分,胚胎5~6周時,胃左端開始有中胚層環(huán)肌的始基,起始于食管下端,胚胎6~7周時漸漸向胃大彎及胃底部發(fā)展,至胚胎9周時,胃的斜肌纖維可由環(huán)肌發(fā)展,最后形成縱肌,直至胚胎4個月時,發(fā)育仍不完善,但是胚胎后期縱肌發(fā)育較快,特別是胃底部,斜肌發(fā)育較慢,故在降生后賁門下胃壁仍很薄弱,如發(fā)育期發(fā)生障礙,即可形成肌層的缺損。
2.胃收縮拉力不均
當胃壁肌層缺損時,胃收縮的拉力不均勻,可造成胃的破裂。
3.賁門部大彎部過分擴張
有些學者認為胃生成過程中,賁門部大彎部的過分擴張(如小兒吞氣后),使胃內(nèi)壓增加,肌層因此發(fā)生斷裂而至穿孔。
胃壁肌層缺損最常見于胃底部和大彎側(cè),Kneisil提出,這是正常肌層發(fā)育尚未完全的薄弱間隙,這種小塊狀肌層薄弱區(qū)很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發(fā)育完全,在肌束之間有的交織間隙,這是正常發(fā)育過程,但在生后不久很快地繼續(xù)發(fā)育完善,這些間隙也隨之消失。
4.胃腸壁局部缺血
還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形,相反認為可能是胃腸壁局部缺血的結(jié)果,他們提出局部缺血是引起穿孔的常見病因,當窒息,低氧血癥,難產(chǎn)和出血等情況下,機體血流代償性重新分布,使胃腸道,腎和周圍血管床血液供應(yīng)減少而保證心臟和腦血液供應(yīng),如果這個代償保護局部反應(yīng)過強,可產(chǎn)生胃腸道局部缺血導致穿孔。
新生兒胃穿孔臨床表現(xiàn)
本病無明顯前驅(qū)癥狀,少數(shù)病兒有反胃,嘔吐及拒食,嘔吐物為黏液及乳汁,可伴有少量血性液或咖啡樣物,一般均可有胎便排出,但隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,停止排便,排氣,偶可排出血便。
胃破裂后,大量氣體進入腹腔,膈肌上升而影響換氣,患兒表現(xiàn)口唇青紫,呼吸困難,因彌漫性腹膜炎,大量毒素被腹膜吸收,可出現(xiàn)中毒性休克而有蒼白,發(fā)紺,四肢冷厥及皮膚花紋等,腹部高度膨脹,腹壁靜脈怒張,腹壁水腫或伴有肌緊張,全腹叩診鼓音,肝濁音界消失,可有移動性濁音及腸鳴音消失。
新生兒胃穿孔檢查
1.腹部X線檢查
立位平片可見到兩側(cè)膈肌上升,肝臟及脾臟影位于中腹部脊柱兩側(cè),膈下大量游離氣體,尤以右側(cè)為明顯,可占據(jù)全腹2/3,并有大量液體積存在下腹部,因此可見到一個橫貫全腹的氣液平面。
低出生體重兒自發(fā)性胃腸道穿孔早期無明顯的臨床表現(xiàn)或X線征象,定時反復攝片,腹腔穿刺術(shù)有助于迅速診斷。
2.腹腔穿刺術(shù)
Kosloske和Lilly的經(jīng)驗,在側(cè)腹用消毒劑作皮膚準備后用22或25號針插入,后接針筒,如針芯后退,提示有氣體,這個過程是比較安全的,但必須注意腹腔游離氣體,并不一定表明有消化道穿孔,它可能發(fā)生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔產(chǎn)氣菌感染,甚至找不到原因。
新生兒胃穿孔治療
一旦確診,應(yīng)行急診手術(shù)治療。
1.術(shù)前準備
(1)置胃管減壓吸盡胃內(nèi)容物。有時胃管通過胃的破裂孔置入腹腔,可抽出腹腔內(nèi)氣液體,腹脹緩解,呼吸功能改善。
(2)糾正水,電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。
(3)加強支持療法,如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧,以免增加腹腔內(nèi)壓。
(4)給予抗生素及維生素K。
(5)重癥高度腹脹患兒可采取腹腔穿刺減壓,以緩解呼吸困難。
2.手術(shù)方式
在上述處理的基礎(chǔ)上行胃破裂修補術(shù)。局麻下取正中或旁正中切口,吸凈腹腔液。探查病變,切除壞死組織,注意避免造成縫合困難。然后在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內(nèi)翻縫合,修補后可用大網(wǎng)膜覆蓋局部。修補完畢后,用生理鹽水徹底沖洗,同時要仔細檢查消化道遠端是否存有梗阻,應(yīng)同時給予處理。最后放置腹腔引流管。有些學者主張做近側(cè)胃大部切除術(shù),胃楔形切除或袖狀切除,但手術(shù)創(chuàng)傷過大,新生兒難以耐受。
3.術(shù)后處理
術(shù)后禁食,加強支持療法,由靜脈給液及抗生素,有條件者早期開始靜脈高營養(yǎng),或空腸遠端插管喂養(yǎng)。繼續(xù)胃腸減壓至胃腸道功能恢復為止。
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