兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。《意見》要求，公立醫(yī)療機構藥品采購中逐步推行兩票制，鼓勵其他醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”。自2017年起，全國11個綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和200個公立醫(yī)院改革試點城市率先推行兩票制。鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行「兩票制」，爭取到2018年在全國全面推開。

　　國務院醫(yī)改辦日前會同衛(wèi)計委等部門聯(lián)合下發(fā)通知，明確我國將在公立醫(yī)療機構藥品采購中推廣“兩票制”，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票、流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票，并爭取2018年在全國推開，以期壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

　　藥價虛高，緣于錯位的“補償”機制

　　我國長期以來“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從醫(yī)院的角度看，這是一種錯位的“補償”機制。

　　多數(shù)公立醫(yī)院收入主要來自于3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫(yī)療收入和藥品加成收入。

　　1、政府財政補助一般占不到10%，而醫(yī)療服務價格又偏低，醫(yī)院只能做大藥品加成收入。收入偏低的醫(yī)生，獲得價值回報的需求最終傳導到藥價上，“用貴藥、開大處方”就成了難以遏制的偏好。

　　2、藥品市場的角度看，這是基于醫(yī)藥利益捆綁下的價格合謀。藥品經(jīng)營企業(yè)多如牛毛，但產(chǎn)品同質化嚴重，加上生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)較亂，在激烈競爭中把藥價推高，成為一種相互默契的現(xiàn)實選擇。

　　醫(yī)改的重點環(huán)節(jié)

　　將虛高的藥價降下來，是醫(yī)改的重點環(huán)節(jié)。

　　從制度設計上看，要求藥品集中招標采購機構將“兩票制”的執(zhí)行情況作為藥品企業(yè)的投標中標和配送的必備條件，這是從源頭上進行把關。

　　另外，衛(wèi)生計生和中醫(yī)藥管理部門加強對醫(yī)療機構執(zhí)行“兩票制”情況的監(jiān)督，稅務部門加強對“兩票制”尤其是對購銷發(fā)票和逃稅漏稅情況的稽查，這一系列舉措應該說是環(huán)環(huán)緊扣。但最終效果如何，還有待觀察。

　　讓每個環(huán)節(jié)都置于陽光下

　　解決藥價虛高，要讓每個環(huán)節(jié)都置于陽光下

　　要減輕群眾用藥負擔，從根本上來說，既要“收”，又要“放”。

　　“兩票制”是收，管住醫(yī)生亂處方是收，管住醫(yī)院暗箱操作是收，但任何收的辦法都難以避免漏洞，這就需要通過“放”來彌補這個漏洞。

　　1、要擴大患者的知情權和選擇權，讓保密的電子處方向患者開放。

　　2、對那些醫(yī)生認為必須用的又不能報銷的藥品，必須事先向患者說明，患者可以去醫(yī)院的藥房買藥，也可以去社會上的藥店買藥。

　　3、這樣客觀上就把醫(yī)院藥房放到市場上競爭，醫(yī)院想在價格上搗鬼可能就無能為力。

　　解決藥價虛高，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局是根本

　　“兩票制”的出臺和落地，不乏善意的初衷和目的，但即便“兩票制”最終落地，其仍然無法規(guī)避“養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實，中間流通環(huán)節(jié)的減少，只不過是“頭痛醫(yī)頭”式的改革模式。只有真正解開“以藥養(yǎng)醫(yī)”的癥結，才能讓藥品維持在合理的市場價格區(qū)間。

　　在推行‘兩票制’同時，必須同步調整醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值，回歸醫(yī)療服務的價值規(guī)律。當醫(yī)院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價自然就在競爭中降下來了。

　　通過改革促使醫(yī)生合理、規(guī)范用藥，是醫(yī)藥分開的最高法則，而這需要形成一個責任和利益邊界均合理清晰的制度環(huán)境。直面20多年的藥品回扣沉疴，切斷醫(yī)藥之間的灰色利益鏈條，努力提升醫(yī)療的公平性，醫(yī)改才能在造福社會的路上不斷前進。

　　點評：

　　“兩票制”是良方，但不是靈丹妙藥。從根本上解決藥價虛高問題，還需破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。要啃下這塊改革“硬骨頭”，注定會“牽一發(fā)而動全身”。但是，再艱難，該改革的必須改，別讓百姓等待太久。

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