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    2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義(22)

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      第三節(jié) 病例對照研究的實施

      一般步驟:1.提出假;設(shè)2.制定研究計劃;3.收集資料;4.對收集到的資料進(jìn)行整理與分析;5.總結(jié)并提出研究報告。具體實施如下:

      (一)提出假設(shè):根據(jù)所了解的疾病分布特點和已知的相關(guān)因素,廣泛查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,提出病因假設(shè)。

      (二)明確研究目的,選擇適宜的對照形式。

      1、如果為廣泛地探索疾病的危險因子,可以采用不匹配或頻數(shù)匹配。

      2、根據(jù)提供研究用的病例的數(shù)量。若研究的是罕見病,或能得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時,選擇個體匹配方法。

      3、能否以較小的樣本獲得較高的檢驗效率。如1:R(或1:M)的匹配方法,R值不宜超過4。

      (三) 病例與對照的基本來源,有兩個。

      1、醫(yī)院的現(xiàn)患病人、醫(yī)院、門診的病案,及出院記錄,稱為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的;

      2、社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測資料或普查、抽查的人群資料,稱為以社區(qū)為基礎(chǔ)的。

      1.病例的選擇

      (1)疾病有明確統(tǒng)一、寬嚴(yán)適度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      (2)對病例其它特征的規(guī)定:如性別、年齡、民族等?刂品茄芯恳蛩卦鰪娍杀刃浴T谶x擇病例時有新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例三種。

      (3)保證使病例達(dá)到有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn):如要求通過某一級醫(yī)院或?qū)嶒炇业脑\斷,或病人必須經(jīng)過某項檢查等。

      2.對照的選擇:對照來源主要有:

      (1)同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例;

      (2)病例的鄰居或所在同一居委會的健康人或非該病病人;

      (3)社會團(tuán)體人群中的非該病病例或健康人;

      (4)社區(qū)人口中的非病例或健康人群;

      (5)病例的配偶、親戚、同事等。對照應(yīng)當(dāng)來自于產(chǎn)生病例的人群,能代表產(chǎn)生病例的人群。

      在醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究中,常常不能識別源人群。此時,總?cè)巳旱碾S機樣本不一定與源人群的隨機樣本一致。當(dāng)使用醫(yī)院病例時,改進(jìn)對照系列的一個方法是將對照限制為那些與暴露沒有聯(lián)系跡象的病人。

      選擇對照時必須考慮對照的代表性,對照與病例的可比性,以及可能出現(xiàn)的選擇偏倚等。對照的選擇應(yīng)遵循四個目的:

     、倥懦x擇偏倚;

      ②縮小信息偏倚;

     、劭s小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜(準(zhǔn)確測量的混雜因素在分析階段可以控制);

     、芊险鎸嵭砸蠛瓦壿嬒拗频那疤嵯率菇y(tǒng)計學(xué)把握度達(dá)到最大。

      (四)樣本含量的估計:

     、 影響樣本大小的因素:

      (1)研究因素在對照組中的暴露率P0;

      (2)預(yù)期的該因素引起的相對危險度RR或暴露的比值比OR;

      (3)希望達(dá)到的檢驗顯著性水平,即假設(shè)檢驗第I類錯誤的概率α;

      (4)希望達(dá)到的檢驗把握度(1-β),β為統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗第Ⅱ類錯誤的概率。

     、补烙嫹椒 需注意:

      A、所估計的樣本含量并非絕對精確的數(shù)值,因為樣本含量的估計是有條件的,而這些條件并非是一成不變的。

      B、應(yīng)當(dāng)糾正樣本量越大越好的錯誤看法。樣本量過大,常會影響調(diào)查工作的質(zhì)量,增加負(fù)擔(dān)、費用。

      C、病例組和對照組樣本含量相等時效率最高。

      (五)獲取研究因素的信息:

      1.變量的選定:取決于研究的目的或具體的目標(biāo)。與目的有關(guān)的變量不但絕不可少(如吸煙與肺癌關(guān)系的研究中,有關(guān)調(diào)查對象吸煙或不吸煙的信息),而且應(yīng)當(dāng)盡量細(xì)致和深入(如還應(yīng)調(diào)查吸煙持續(xù)的時間、每日吸煙量、煙的種類等)以獲得較多的信息。

      2.變量的規(guī)定:每項變量都盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

      3.變量的測量:定性的指標(biāo)可通過詢問而獲得是與否,經(jīng)常、偶爾等信息。通過詢問、儀器或?qū)嶒炇覚z查可獲得定量的資料。

      (六)資料的收集:主要靠詢問調(diào)查對象填寫問卷收集信息資料。

      有時需輔以查閱檔案,采樣化驗,實地查看或從有關(guān)方面咨詢獲得。無論什么方法,都應(yīng)實行質(zhì)量控制。

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