>>>2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義匯總
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第六節(jié) 注意的問題
(一)臨床依從性：是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。
1.高依從性的基本前提：
(1)對(duì)所研究的疾病，其診斷必須正確。
(2)防治措施應(yīng)正確有效。
(3)防治措施應(yīng)利大于弊。
(4)要建立衡量依從性的方法，以測(cè)量依從性改善的數(shù)量變化。
(5)患者接受防治措施并堅(jiān)持遵從醫(yī)囑，均應(yīng)堅(jiān)持自愿而不能勉強(qiáng)。
2.衡量依從性的方法
(1)計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量衡量依從性。
(2) 藥物水平測(cè)定的方法 利用生化方法檢測(cè)服藥者血、尿、或唾液等的藥物濃度，以確定患者的依從性。
(3)從治療的預(yù)期效果分析依從性：診斷正確，治療合理，治療效果與依從性之間應(yīng)是正相關(guān)關(guān)系。
(4)直接詢問病人：根據(jù)調(diào)查表詢問患者，從答案中判斷病人的服藥情況。
3.低依從性的原因：
(1)患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)的限制。
(2)疾病的癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者的健康、生活和工作。
(3)因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的原因而不能接受有效、系統(tǒng)的治療。
(4)某些治療過于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，以致患者不易堅(jiān)持。
(5)某些措施的毒副作用太大，使患者終止治療。
(6)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳，或技術(shù)水平較低，使患者不滿或失去信任。
(7) 就診手續(xù)繁雜困難。
4、改善依從性的措施：
(1) 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高患者對(duì)疾病及遵從醫(yī)囑的正確認(rèn)識(shí)和提高醫(yī)生人際的能力。
(2)防治措施力求簡(jiǎn)單方便。
(3)提高醫(yī)療技術(shù)水平。用藥要高效低副作用。
(4)將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來，使病人服用方便，不易遺忘。
(5)改進(jìn)管理，使患者就醫(yī)方便;改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，取得病人充分合作。
(6)社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持。
(二)臨床不一致性：
臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符，稱為臨床不一致性(clinical disagreement)。
1.臨床不一致性的發(fā)生情況：
(1)采集病史中的不一致性：某些疾病的診斷治療常依靠病人的主觀描述，不同病人可能對(duì)同一種癥狀有不同的描述，不同的醫(yī)生也可能對(duì)同種疾病或癥狀詢問出不同的病史。
(2)體格檢查中的不一致性：不同醫(yī)生檢查同一病人，或同一醫(yī)生先后兩次檢查同一病人，有時(shí)結(jié)果就不一致。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查中的不一致性：由于被檢查對(duì)象的變異，檢查者自身的變異，以及儀器、設(shè)備、試劑、條件等的變異均可造成結(jié)果不一致性。
(4)診斷和治療中的不一致性：根據(jù)臨床表現(xiàn)或癥狀確定診斷的疾病及對(duì)非典型病例的治療發(fā)生意見分歧。
2.臨床不一致性產(chǎn)生的原因：
(1)被檢查者的生理、心理反應(yīng)差異 如血壓、脈博等常受多種因素的影響而發(fā)生改變。
(2)檢查者的感覺的生理變異 不同醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，視力、聽力等亦有差別。
(3)檢查的儀器、方法、試劑方面的問題，以及檢查環(huán)境中的干擾因素等。3.減少臨床不一致性的措施：(1)創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境，保持整潔、安靜、光線充足，不受任何干擾。
(2)加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
(3)加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)。
(4)統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。
(5)復(fù)查病史，引用旁證資料。
(6)邀請(qǐng)專家會(huì)診，邀請(qǐng)不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，以核實(shí)臨床資料的準(zhǔn)確性。
(7)應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助檢查技術(shù)。(8)在可能的條件下進(jìn)行復(fù)查。
(三)安慰劑效應(yīng)
安慰劑的劑型、大小、外觀性狀應(yīng)與所研究的藥物相同。使用安慰劑應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)倫理道德。
(四)向均數(shù)回歸(regression to the mean)
這是臨床上見到的一種現(xiàn)象，即一些極端的臨床癥狀或體征有向正�；貧w的現(xiàn)象，稱為向均數(shù)回歸。
例如血壓水平處于特別高的病人中有5%的人，即使不治療，過一段時(shí)間再測(cè)量血壓時(shí)，也可能會(huì)降低一些。
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