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    2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo):創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺

      動(dòng)脈與伴行靜脈同時(shí)受傷,使動(dòng)脈與靜脈交通,高壓的動(dòng)脈血直接流入靜脈,形成循環(huán)短路,稱(chēng)為創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺。大多為穿透性損傷,如槍傷、刺傷等,少數(shù)也可由挫傷或醫(yī)源性損傷引起。以下肢多見(jiàn)。

      一、病理與病理生理

      創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈之間形成的瘺口,有洞口型、管狀型和囊瘤型三種類(lèi)型。受傷動(dòng)、靜脈緊密粘連,通過(guò)瘺而直接交通者謂洞口型;在動(dòng)、靜脈之間形成一個(gè)管道者為管狀型;在瘺口部位伴有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤者稱(chēng)囊瘤型。

      動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn),但大多在堵住動(dòng)、靜脈裂口的血塊溶解后才出現(xiàn)。動(dòng)脈血直接經(jīng)瘺口流入靜脈,靜脈血流量明顯增加,靜脈壓也明顯增高,靜脈逐漸擴(kuò)張,靜脈內(nèi)膜增厚,纖維組織增生,形成動(dòng)脈壁樣改變,靜脈高壓,致深靜脈回流困難,則淺靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張,以增加肢體遠(yuǎn)側(cè)血液回流。靜脈高壓及擴(kuò)張,同時(shí)致瓣膜功能不全,進(jìn)而交通支靜脈也出現(xiàn)擴(kuò)張及瓣膜功能不全,血液發(fā)生返流,更加重了淺靜脈曲張。瘺近端動(dòng)脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長(zhǎng),動(dòng)脈壁初期增厚,后期發(fā)生退行性改變,平滑肌纖維萎縮,彈力纖維減少,管壁變薄。遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈因血流量減少而縮小,遠(yuǎn)側(cè)肢體出現(xiàn)供血不足。動(dòng)靜脈瘺促使大量側(cè)支循環(huán)形成,靜脈側(cè)支循環(huán)比動(dòng)脈更多,淺表靜脈廣泛曲張。動(dòng)脈血經(jīng)瘺口直接流入靜脈,回心血量增多,使心臟負(fù)荷加重,可出現(xiàn)心率加快、心臟擴(kuò)大,甚至心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺愈接近心臟,瘺口愈大,則心臟負(fù)荷愈重,早期即可出現(xiàn)心力衰竭。

      二、診斷

      患者均有明確受傷史,分析受傷時(shí)患者的體位和傷道的位置,可初步判斷受傷的血管。傷肢遠(yuǎn)端有缺血表現(xiàn),并出現(xiàn)腫脹和淺靜脈曲張。受傷部位皮膚溫度增高,有連續(xù)性隆隆樣雜音和震顫,在收縮期增強(qiáng)。囊瘤型動(dòng)靜脈瘺,局部可捫及搏動(dòng)性腫塊。壓迫瘺口或近端動(dòng)脈,雜音及震顫可消失。瘺口附近明顯淺靜脈曲張,皮溫增高,瘺口遠(yuǎn)端肢體發(fā)涼,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。若瘺口較大或瘺口鄰近心臟,常有心率增快、心臟擴(kuò)大,脈壓增寬和心力衰竭。手指壓迫阻斷瘺口后,可見(jiàn)心率減慢、脈壓增加、稱(chēng)為Branham征陽(yáng)性。

      只要提高警惕,注意創(chuàng)傷史,一般診斷并不困難。瘺口附近靜脈壓及靜脈血氧含量均有明顯增高,有助于診斷。動(dòng)脈造影時(shí)靜脈立即顯影,不但可以明確診斷,而且能了解瘺口的部位、病理類(lèi)型及周?chē)艿牟∽兦闆r,對(duì)手術(shù)方式的選擇,也有重要價(jià)值,一般術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查。

      三、治療

      (一)手術(shù)時(shí)機(jī)

      創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺難以自行閉合,明確診斷后,都應(yīng)盡早手術(shù)治療,以免出現(xiàn)全身和局部循環(huán)障礙。若患者已有心力衰竭,術(shù)前應(yīng)積極采取內(nèi)科治療,待好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。既往,多數(shù)學(xué)者主張等待測(cè)支循環(huán)建立,一般3~6個(gè)月后,再進(jìn)行手術(shù)。因手術(shù)主要采用四頭結(jié)扎和瘺的單純切除術(shù)。近年來(lái),由于血管外科的迅速發(fā)展,一般學(xué)者都主張?jiān)缙谑中g(shù)。在受傷后即確診為動(dòng)靜脈瘺者,可立即進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、瘺切除及血管重建術(shù)。若傷后已5~7天,局部炎性水腫,血管壁脆弱,手術(shù)困難,且易并發(fā)感染,只要沒(méi)有繼發(fā)性出血與遠(yuǎn)段肢體瀕將發(fā)生缺血壞死,應(yīng)等待1~2月,待炎性水腫消退后,再進(jìn)行手術(shù)。一般在受傷后1~2個(gè)月以上者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

      (二)手術(shù)方法

      1.閉合性手術(shù)

      (1)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 結(jié)扎瘺口近側(cè)的主干動(dòng)脈,可能導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)肢體血液供應(yīng)障礙,甚至發(fā)生缺血壞死,只有在并發(fā)心力衰竭、心內(nèi)膜炎對(duì)手術(shù)耐受性很差的情況下應(yīng)用。

      (2)四頭結(jié)扎術(shù)(動(dòng)、靜脈上、下端結(jié)扎術(shù)) 結(jié)扎瘺口上、下的動(dòng)、靜脈,適用于肘或膝以下的分支動(dòng)靜脈瘺。

      2.血管重建術(shù)

      (1)瘺口修補(bǔ)術(shù) 切開(kāi)動(dòng)脈或靜脈,在管腔內(nèi)修補(bǔ)瘺口后,縫合動(dòng)脈或靜脈。手術(shù)簡(jiǎn)便,但縫線留于血管腔內(nèi),易致血栓形成。

      (2)瘺口切除血管重建術(shù) 瘺口切除后,動(dòng)、靜脈分別對(duì)端吻合,或行血管移植術(shù)。手術(shù)比較徹底,效果良好。

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