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第十節(jié) 冠心病
一、心絞痛
【診斷】
1.癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)如下。
(1)部位主要在胸骨體上中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。
(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。
(3)誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。
(4)持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重，在3～5min內(nèi)漸消失，一般在停止原來誘發(fā)因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。
2.體征 一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。
3.心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖上則常見有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈“單相曲線”，心絞痛緩解后，ST-T恢復(fù)正常。
【鑒別診斷】
1.心臟神經(jīng)官能癥。
2.急性心肌梗死。
3.肋間神經(jīng)痛。
4.不典型疼痛應(yīng)與食管病變、膈疝、消化性
潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。
5.其他疾病引起的心絞痛 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失�；蚣毙约膊≌呓鲞\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
2.心電圖連續(xù)監(jiān)測 以1～2雙極胸導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄24h心電圖(動(dòng)態(tài)心電圖)。
3.冠狀動(dòng)脈造影。
4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物檢查。
【治療原則】
治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。
1.發(fā)作時(shí)的治療
(1)休息 發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消失。
(2)藥物治療 較重的發(fā)作，可使用較快的硝酸酯制劑。
2.緩解期治療
(1) 一般治療 控制冠心病危險(xiǎn)因素，治療伴隨的其他系統(tǒng)疾病。
(2)藥物治療 硝酸酯類，β受體阻滯藥，鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫䓬、維拉帕米及硝苯地平，小劑量阿司匹林。
(3)經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。
二、急性心肌梗死
【診斷】
1.先兆癥狀 病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。
2.癥狀
(1)疼痛 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含硝酸甘油不能緩解。
(2)全身癥狀 有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。
(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。
(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。
3.體征
(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快，少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應(yīng)性纖維性心包炎;各種心律失常。
(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。
(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。
4.心電圖 常有進(jìn)行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。
5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。
6.心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。
【鑒別診斷】
1.不穩(wěn)定型心絞痛。
2.主動(dòng)脈夾層。
3.肺動(dòng)脈栓塞。
4.急腹癥。
5.急性心包炎。
6.肥厚型心肌病。
【進(jìn)一步檢查】
(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、放射性核素檢查。
(2)試驗(yàn)室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，血脂、血糖、腎功能檢查。
【治療原則】
治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監(jiān)護(hù) 對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房。
2.解除疼痛 必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。
3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3～6h內(nèi)，早期開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈使心肌得到再灌注，可有效保護(hù)左室功能，改善預(yù)后。
4.治療心律失常。
5.控制低血壓和休克。
6.治療心力衰竭。
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