一、簡(jiǎn)答題()

　　1、 男性64歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚腫痛1天

　　初步診斷：右下肢丹毒

　　分析：該試題考查的是丹毒的問診，其中涉及到發(fā)熱與右下肢皮膚腫痛兩項(xiàng)癥狀，因此在問診中需要就這兩項(xiàng)癥狀進(jìn)行詳細(xì)問診。但是從題干分析，發(fā)熱是主要的癥狀，而右下肢腫痛則是伴隨癥狀，因此問診的著重點(diǎn)應(yīng)放在發(fā)熱的問診上。

　　同時(shí)我們需要回憶，右下肢丹毒的臨床特點(diǎn)，包括它的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)以及診斷與治療的方法。這些均有助于我們進(jìn)行病史分析。

　　基礎(chǔ)知識(shí)：發(fā)熱的問診要點(diǎn)：

　　1)誘因：詢問有無受涼、勞累等有利于呼吸道感染的因素;有無不潔飲食引起腸道感染;有無傳染病接觸史及疫區(qū)居住史而導(dǎo)致的傳染病的發(fā)生;有無皮膚外傷及癤腫史。

　　2) 起病的緩急、病程長(zhǎng)短

　　a. 急性發(fā)熱：急性起病，發(fā)熱病程少于兩周，多見于感染，也可能是其他長(zhǎng)期發(fā)熱疾病的早期表現(xiàn)。一般來說病毒性感染自然病程不超過3周。

　　b.長(zhǎng)期發(fā)熱：兩周以上體溫在38℃以上的高熱，常由感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病引起。但仍然以感染為多見如傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肺膿腫等。

　　c.慢性低熱：體溫在38℃以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個(gè)月以上。40%的慢性低熱由感染性疾病引起如慢性肝炎、結(jié)核、慢性細(xì)菌性感染，57%為非感染性疾病如風(fēng)濕、腫瘤、內(nèi)分泌性疾病，3%原因不明。

　　3) 熱度及熱型

　　高熱多見于感染性疾病;低熱多見于慢性感染及非感染性疾病;超高熱常為神經(jīng)中樞性。

　　a.體溫驟升型：b.體溫緩升型;c.雙峰熱。

　　4) 伴隨癥狀

　　a.頭痛：發(fā)熱可以引起頭痛，但明顯劇烈的頭痛需要考慮中樞神經(jīng)病變?nèi)顼B內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、急性腦炎、腦膜炎等。

　　b.寒戰(zhàn)：發(fā)熱前多伴有畏寒，但不一定有寒戰(zhàn)，傳染病過程中每次寒戰(zhàn)都是病原體入侵血流的信號(hào)。寒戰(zhàn)后發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng);反復(fù)寒戰(zhàn)見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和淋巴瘤。

　　c.出血：見于腎綜合征出血熱、血液病、彌漫性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。

　　d.胸痛：見于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺膿腫等，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀;胸痛也可見于心臟疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。

　　e.腹痛：消化系統(tǒng)疾病如急性細(xì)菌性痢疾、膽囊炎、闌尾炎等，消化系統(tǒng)結(jié)核及腫瘤，慢性肝炎，炎性腸病等多為慢性低熱。伴有其它消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等。

　　f.尿頻、尿急、尿痛：見于泌尿系統(tǒng)疾病如急性膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等。

　　g.明顯關(guān)節(jié)、肌肉疼痛：見于風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病，寄生蟲病等。

　　h.皮疹：常見于發(fā)疹性傳染病，根據(jù)發(fā)熱及出疹的時(shí)間的關(guān)系，可以將發(fā)疹性傳染病簡(jiǎn)單記憶為“水腥花，麻斑傷”;非傳染性疾病如風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱、敗血癥等。

　　丹毒是由皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮膚或粘膜的某種病損，如皮膚損傷，足癬、口腔潰瘍等。本病發(fā)生后局部皮膚有炎癥，淋巴引流區(qū)域的淋巴結(jié)也常有炎癥，同時(shí)有全身性炎癥反應(yīng)。

　　本病開始時(shí)即有惡寒發(fā)熱、頭痛、全身不適等。病變多見于下肢、面部。皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、稍微隆起、境界較清楚。病變范圍擴(kuò)展較快，有的可起水泡，中心處紅色稍褪，隆起也稍平復(fù)。近側(cè)的淋巴結(jié)常腫大，有觸痛。下肢丹毒可有腹股溝淋巴結(jié)腫大。丹毒繼續(xù)加重時(shí)全身性膿毒癥加重。

　　治療以抗菌藥物為主，如青霉素類藥物。局部可敷金黃散或玉露散等。與丹毒相關(guān)的足癬、口腔潰瘍等均應(yīng)積極治療以免丹毒復(fù)發(fā)。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： (一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：是否有足癬、皮膚破損等。

　　(2)發(fā)熱情況、具體體溫、有無寒戰(zhàn)。

　　(3)下肢皮膚腫痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，是否發(fā)紅，有無流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)行走有無影響。

　　(4)伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀。

　　(5)大小便、飲食、睡眠情況。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。

　　(2)治療情況如何。

　　3.相關(guān)病史

　　(1)有無藥物過敏史

　　(2)與該病相關(guān)的其它病史，有無類似發(fā)作，有無糖尿病、肝病、絲蟲病等。

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