2、 女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3月。

　　初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)

　　分析：該試題考查的主訴中共有三項(xiàng)，分別是多食、消瘦與心悸。當(dāng)我們第一眼看到這個(gè)題干時(shí)，很多同學(xué)可能會(huì)感覺(jué)困難，在我們?cè)��?jīng)復(fù)習(xí)的癥狀學(xué)的知識(shí)點(diǎn)中并未學(xué)習(xí)多食、消瘦的病史采集要點(diǎn)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)怎么辦?沒(méi)關(guān)系。我們完全可以根據(jù)題干中給出的主訴推斷出患者的病因來(lái)，這樣我們便可以根據(jù)患者的病因來(lái)進(jìn)行問(wèn)診。但是，如果在腦海中未能得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷時(shí)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)怎么辦呢?也不要緊。我們復(fù)習(xí)過(guò)心悸的病史采集要點(diǎn)，所以心悸的問(wèn)診我們沒(méi)有困難。對(duì)于多食以及消瘦的問(wèn)診，我們可以根據(jù)我們對(duì)知識(shí)的積累，可以簡(jiǎn)單的擴(kuò)展一下即可。也就是說(shuō)，多食就是吃飯多了，無(wú)非就是吃飯次數(shù)多了，和/或飯量大了。而吃飯次數(shù)與飯量較前增多的程度也應(yīng)當(dāng)問(wèn)一下，此外還應(yīng)當(dāng)除外一些生理性的飲食增多的因素，比如妊娠等。消瘦的問(wèn)診也比較簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)單的理解就是患者的體重下降了，那也就是問(wèn)一下患者體重下降多少，體重下降的速度我們一般在問(wèn)診中很少涉及。所以我們把這三項(xiàng)問(wèn)診內(nèi)容加在一起便可以解答這個(gè)問(wèn)題。此外在伴隨癥狀的問(wèn)診中，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷，可以針對(duì)甲亢的一些癥狀進(jìn)行問(wèn)診。如果未能得出甲亢的初步診斷，我們可以針對(duì)一些可以引起患者多食、消瘦、心悸的疾病的癥狀進(jìn)行問(wèn)診，例如糖尿病、惡性腫瘤等，這樣也可以作為鑒別診斷的伴隨癥狀進(jìn)行問(wèn)診，同樣也可以得分。

　　當(dāng)然，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷，那么解答這個(gè)題是最好的。

　　下面，我們首先復(fù)寫(xiě)一下心悸的病史采集要點(diǎn)：

　　(1)發(fā)作誘因：發(fā)作是否與體力活動(dòng)或休息有關(guān)，如心悸發(fā)作于劇烈運(yùn)動(dòng)之后或應(yīng)用阿托品等藥物之后，則可能為機(jī)體的一種生理反應(yīng)。

　　(2)發(fā)作時(shí)間、頻率和病程：如心悸呈突發(fā)突止，考慮心律失常。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)心悸發(fā)作時(shí)患者的主觀感受，有無(wú)心跳過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則的感覺(jué)，是否伴有意識(shí)障礙以及周?chē)�循環(huán)障礙等。

　　(3)了解患者有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、過(guò)度吸煙、飲酒史等，這些因素可增強(qiáng)心肌收縮力和加快心率或引發(fā)期前收縮。了解患者有無(wú)服用藥物如阿托品、β阻滯劑等。了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病史，有無(wú)心律失常史，有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱等。

　　(4)伴隨癥狀

　�、侔樾那皡^(qū)疼痛：見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心包炎，也可見(jiàn)于神經(jīng)官能癥。

　　②伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

　�、郯闀炟驶虺榇ぃ阂�(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

　�、馨樨氀�：見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有出汗、脈搏微弱、血壓下降或休克，慢性貧血的心悸在勞累后較明顯。

　　⑤伴呼吸困難：見(jiàn)于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度貧血等。

　�、薨橄�瘦及出汗：見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　下面我們?cè)倩貞浺幌录谞钕俟δ芸哼M(jìn)的基本知識(shí)點(diǎn)：

　　甲狀腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)于女性，典型的臨床表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫以及眼征。高代謝癥候群是由于T3、T4分泌過(guò)多以及交感神經(jīng)興奮性增高引起的癥狀，患者多有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱等癥狀。精神神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)在：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、失眠不安、思想不集中、記憶力減退等、心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為心率加快，有時(shí)可出現(xiàn)早搏或房顫，患者常訴心悸來(lái)就診。消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、多食消瘦，由于腸蠕動(dòng)加快，消化吸收不良而導(dǎo)致排便次數(shù)增加。此外患者還可以出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉萎縮，女性患者可以出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)。體征主要表現(xiàn)在甲狀腺腫大以及突眼兩方面。查血液學(xué)甲狀腺功能、超聲、攝碘率等可幫助診斷和治療。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3月。

　　初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)

　　分析：該試題考查的主訴中共有三項(xiàng)，分別是多食、消瘦與心悸。當(dāng)我們第一眼看到這個(gè)題干時(shí)，很多同學(xué)可能會(huì)感覺(jué)困難，在我們?cè)��?jīng)復(fù)習(xí)的癥狀學(xué)的知識(shí)點(diǎn)中并未學(xué)習(xí)多食、消瘦的病史采集要點(diǎn)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)怎么辦?沒(méi)關(guān)系。我們完全可以根據(jù)題干中給出的主訴推斷出患者的病因來(lái)，這樣我們便可以根據(jù)患者的病因來(lái)進(jìn)行問(wèn)診。但是，如果在腦海中未能得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷時(shí)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)怎么辦呢?也不要緊。我們復(fù)習(xí)過(guò)心悸的病史采集要點(diǎn)，所以心悸的問(wèn)診我們沒(méi)有困難。對(duì)于多食以及消瘦的問(wèn)診，我們可以根據(jù)我們對(duì)知識(shí)的積累，可以簡(jiǎn)單的擴(kuò)展一下即可。也就是說(shuō)，多食就是吃飯多了，無(wú)非就是吃飯次數(shù)多了，和/或飯量大了。而吃飯次數(shù)與飯量較前增多的程度也應(yīng)當(dāng)問(wèn)一下，此外還應(yīng)當(dāng)除外一些生理性的飲食增多的因素，比如妊娠等。消瘦的問(wèn)診也比較簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)單的理解就是患者的體重下降了，那也就是問(wèn)一下患者體重下降多少，體重下降的速度我們一般在問(wèn)診中很少涉及。所以我們把這三項(xiàng)問(wèn)診內(nèi)容加在一起便可以解答這個(gè)問(wèn)題。此外在伴隨癥狀的問(wèn)診中，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷，可以針對(duì)甲亢的一些癥狀進(jìn)行問(wèn)診。如果未能得出甲亢的初步診斷，我們可以針對(duì)一些可以引起患者多食、消瘦、心悸的疾病的癥狀進(jìn)行問(wèn)診，例如糖尿病、惡性腫瘤等，這樣也可以作為鑒別診斷的伴隨癥狀進(jìn)行問(wèn)診，同樣也可以得分。

　　當(dāng)然，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進(jìn)的初步診斷，那么解答這個(gè)題是最好的。

　　下面，我們首先復(fù)寫(xiě)一下心悸的病史采集要點(diǎn)：

　　(1)發(fā)作誘因：發(fā)作是否與體力活動(dòng)或休息有關(guān)，如心悸發(fā)作于劇烈運(yùn)動(dòng)之后或應(yīng)用阿托品等藥物之后，則可能為機(jī)體的一種生理反應(yīng)。

　　(2)發(fā)作時(shí)間、頻率和病程：如心悸呈突發(fā)突止，考慮心律失常。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)心悸發(fā)作時(shí)患者的主觀感受，有無(wú)心跳過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則的感覺(jué)，是否伴有意識(shí)障礙以及周?chē)�循環(huán)障礙等。

　　(3)了解患者有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、過(guò)度吸煙、飲酒史等，這些因素可增強(qiáng)心肌收縮力和加快心率或引發(fā)期前收縮。了解患者有無(wú)服用藥物如阿托品、β阻滯劑等。了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病史，有無(wú)心律失常史，有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱等。

　　(4)伴隨癥狀

　�、侔樾那皡^(qū)疼痛：見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心包炎，也可見(jiàn)于神經(jīng)官能癥。

　�、诎榘l(fā)熱：見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

　�、郯闀炟驶虺榇ぃ阂�(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

　�、馨樨氀�：見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有出汗、脈搏微弱、血壓下降或休克，慢性貧血的心悸在勞累后較明顯。

　　⑤伴呼吸困難：見(jiàn)于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度貧血等。

　�、薨橄�瘦及出汗：見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　下面我們?cè)倩貞浺幌录谞钕俟δ芸哼M(jìn)的基本知識(shí)點(diǎn)：

　　甲狀腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)于女性，典型的臨床表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫以及眼征。高代謝癥候群是由于T3、T4分泌過(guò)多以及交感神經(jīng)興奮性增高引起的癥狀，患者多有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱等癥狀。精神神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)在：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、失眠不安、思想不集中、記憶力減退等、心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為心率加快，有時(shí)可出現(xiàn)早搏或房顫，患者常訴心悸來(lái)就診。消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、多食消瘦，由于腸蠕動(dòng)加快，消化吸收不良而導(dǎo)致排便次數(shù)增加。此外患者還可以出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉萎縮，女性患者可以出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)。體征主要表現(xiàn)在甲狀腺腫大以及突眼兩方面。查血液學(xué)甲狀腺功能、超聲、攝碘率等可幫助診斷和治療。

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