點(diǎn)擊查看:2014年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析匯總
[病例摘要]
男性,63歲,工人,發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。無(wú)胸痛,無(wú)痰中帶血,無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后,體溫仍高,在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既往體健,個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
體檢:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致正常,咽無(wú)充血,扁桃體不大,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,胸廓無(wú)畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞濕性羅音,心界不大,心率100次/分,律齊,無(wú)雜音,腹軟,肝脾未及。
化驗(yàn):Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-),便常規(guī)(-)
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)診斷依據(jù)
1.發(fā)病急,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞及濕性羅音
3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高,伴中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷(5分)
1.其他類型肺炎:干酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
2.急性肺膿腫
3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.X線胸片
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
四、治療原則(3分)
1.抗感染:抗生素
2.對(duì)癥治療
3:急性一氧化碳中毒病例分析
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