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    2014年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析(8)

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      [病例摘要]

      男性,55歲,胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時(shí)

      患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過兩次,為胃內(nèi)容物,二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史,無藥物過敏史,吸煙20余年,每天1包

      查體:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無皮疹和紫紺,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無怒張,心界不大,心率100次/分,有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4,肺清無羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。

      心電圖示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

      [分析]

      一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

      (一)診斷: 冠心病

      急性前壁心肌梗死

      室性期前收縮

      心功能Ⅰ級(jí)

      (二)診斷依據(jù):

      1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解,休息與口含硝酸甘油均無效,有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

      2. 心電圖示急性前壁心肌梗死,室性期前收縮

      3. 查體心叩不大,有期前收縮,心尖部有S4

      二、鑒別診斷(5分)

      1. 夾層動(dòng)脈瘤

      2. 心絞痛

      3. 急性心包炎

      三、進(jìn)一步檢查(4分)

      1. 繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動(dòng)態(tài)變化

      2. 化驗(yàn)心肌酶譜

      3. 凝血功能檢查,以備溶栓抗凝治療

      4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

      5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查,找出高危因素,作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

      四、治療原則(3分)

      1. 絕對(duì)臥床休息3-5天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),低脂半流食,保持大便通暢

      2. 溶栓治療:發(fā)病6小時(shí)內(nèi),無出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療:溶栓后用 肝素靜滴,口服阿期匹林

      3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

      4.有條件和必要時(shí)行介入治療

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