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    2014年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析(17)

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    急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

      [病例摘要]

      男性,50歲,驟發(fā)劇烈上腹痛,伴腹脹、惡心、嘔吐一天

      患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛,初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛,腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性,刀割樣劇烈疼痛,并向后背放射,伴惡心、嘔吐,吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安,憋氣,伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,從無(wú)癥狀,未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛,無(wú)潰瘍病史。

      查體:體溫38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右側(cè)臥位,全身皮膚及鞏膜可疑黃染,頭頸心肺(-),全腹膨隆,伴明顯肌緊張及廣泛壓痛,反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)意,肝濁音界在右第六肋間,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。

      輔助檢查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬。B超:肝回聲均勻,未發(fā)現(xiàn)異常病灶,膽囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán),回聲后有聲影,膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常,明顯腫大,尤其以胰頭、胰體明顯,胰周多量液性暗區(qū),胰管增粗。

      [分析]

      一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

      (一)診斷

      1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

      2. 膽囊炎、膽石癥

      (二)診斷依據(jù)

      1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴惡心嘔吐,發(fā)燒

      2.全腹肌緊張,壓痛,反跳痛,有可疑腹水征

      3.WBC 升高,血鈣下降

      4.影像學(xué)檢查所見(jiàn):B超、腹平片

      二、鑒別診斷(5分)

      1.消化道穿孔

      2.急性膽囊炎

      3.急性腸梗阻

      三、進(jìn)一步檢查(4分)

      1.血尿淀粉酶

      2.腹腔穿刺,腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

      3.腹部CT

      四、治療原則(3分)

      1.禁食,胃腸減壓

      2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑

      3.密切觀(guān)察病情,有感染征象時(shí),可手術(shù)探查

      備注:腹腔穿刺抽出多量血性液體,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

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