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    2014年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析(22)

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      [病例摘要]

      男性,65歲,持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

      4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗,二便正常。既往高血壓病史6年,最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療,糖尿病病史5年,一直口服降糖藥物治療,無藥物過敏史,吸煙10年,每日20支左右,不飲酒。

      查體:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半臥位,無皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,口唇稍發(fā)紺,未見頸靜脈怒張,心叩不大,心律100次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫。

      化驗(yàn):Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類:中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,

      plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮體(-),鏡檢(-)

      [分析]

      一、診斷及診斷依據(jù)

      (一)診斷

      1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

      2.高血壓病Ⅲ期(1級,極高危險(xiǎn)組)

      3.糖尿病2型

      (二)診斷依據(jù) 1.老年男性,持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解,口服硝酸甘油無效

      2.有急性左心衰表現(xiàn):憋氣、半臥位,口唇稍發(fā)紺,兩肺底細(xì)小濕羅音

      3.高血壓、笃(1級、極高危險(xiǎn)組),有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

      二、鑒別診斷(5分)

      1.心絞痛

      2.高血壓心臟病

      3.夾層動(dòng)脈瘤

      三、進(jìn)一步檢查(4分)

      1.心電圖、心肌酶譜

      2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

      3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/P>

      四、治療原則(3分)

      1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療:包括吸氧等

      2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

      3.溶栓和抗凝治療

      4.糖尿病治療可加用胰島素

      5.高血壓暫不處理,注意觀察

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