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    2015年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實踐技能》病例分析(43)

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      嬰兒腹瀉 重度脫水病例分析

      [病例摘要]

      男性,1歲,發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

      患兒3 天前開始發(fā)熱39℃,起病半天,即開始吐瀉,每日約嘔吐3-5次,為胃內(nèi)容物,非噴射性,大便10余次/日,為黃色稀水便,蛋花湯樣,無粘液及膿血,無特殊臭味,偶有輕咳。發(fā)病后食欲差,二天來尿少,10小時來無尿,曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史:第2胎,第2產(chǎn),足月順產(chǎn),牛乳喂養(yǎng)。

      查體:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,體重9kg,身長75cm.急癥病容,面色發(fā)灰,精神萎靡,煩躁,全身皮膚無黃染,未見皮疹,皮膚彈性差,右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個,輕度方顱,前囟1?1cm,明顯凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齊,心音低鈍,肺(-),腹稍脹,肝肋下1cm,腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷,哭無淚。肢端涼,皮膚略發(fā)花,呼吸深,急促,口唇櫻桃紅,牙3枚,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

      化驗:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC.

      [分析]

      一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

      (一)診斷

      1.嬰兒腹瀉:小兒腸炎,輪狀病毒感染

      2.重度等張性脫水

      3.代謝性酸中毒,中-重度?

      4.佝僂病活動期

      (二)診斷依據(jù)

      1.急性起病,發(fā)熱,嘔吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花湯樣,鏡檢偶見WBC,為輪狀病毒感染的特點

      2.有明顯脫水表現(xiàn):少尿至無尿,皮膚彈性差,前囟和眼窩明顯凹陷,哭無淚,肢端涼,皮膚略發(fā)花

      3.中-重度代謝性酸中毒,呼吸深,急促,口唇櫻桃紅

      4.佝僂。悍斤B,1歲的前囪1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

      二、鑒別診斷(5分)

      1.生理性腹瀉

      2.細菌性痢疾

      3.壞死性腸炎

      4.腸套疊

      三、進一步檢查(4分)

      1.血電解質(zhì)和CO2-CP

      2.大便找病原體(必要時)

      四、治療原則(3分)

      1.對癥治療

      2.液體療法:累積損失補充,繼續(xù)及維持補充

      3.佝僂病的治療:給維生素D

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