初級(jí)護(hù)師基礎(chǔ)學(xué)考點(diǎn)：醫(yī)療文件概述

　　一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性

　　(一)提供病人的信息治療

　　醫(yī)療文件反映了病人患病及治療的全過程，是臨床工作的原始文件記錄。

　　(二)提供教學(xué)和科研的重要資料

　　完整的醫(yī)療文件記錄，為病人再次入院的診斷、治療、護(hù)理等工作提供重要依據(jù)，有利于對(duì)疾病作出更細(xì)致和全面的判斷。為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研工作提供了重要資料。

　　(三)提供評(píng)價(jià)依據(jù)

　　醫(yī)療文件為疾病的調(diào)查、傳染病管理、流行病的研究等工作提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始材料。

　　(四)提供法律的證明文件

　　醫(yī)療文件也是法律上的證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，在調(diào)查處理過程中都要依據(jù)病案記錄加以判斷，明確法律責(zé)任。

　　二、醫(yī)療文件的書寫要求

　　1.及時(shí)

　　2.準(zhǔn)確、真實(shí)

　　3.完整 眉欄、頁(yè)碼填寫完整，記錄者簽全名，以明確責(zé)任切。

　　4.簡(jiǎn)明扼要 內(nèi)容簡(jiǎn)明、扼要、實(shí)用，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切。

　　5.清晰 字體清楚、端正，不可任意涂改或剪貼。分別使用紅、藍(lán)色鋼筆書寫，格式規(guī)范。

　　三、醫(yī)療和護(hù)理文件保管要求

　　(一)保管要求

　　1.按規(guī)定放置。

　　2.保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。

　　3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印。

　　4.妥善保管。

　　(二)病歷的排列順序。

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