| 第 1 頁(yè)：試題 |
| 第 3 頁(yè)：參考答案 |
二、A2
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量濕性啰音，應(yīng)首先考慮肺炎，故首選檢查為胸部X線片。②支氣管鏡為有創(chuàng)檢查,常用于支氣管占位性病變的確診，一般不作為首選檢查。痰找癌細(xì)胞常用于確診肺癌。試驗(yàn)、痰找結(jié)核菌常用于肺結(jié)核的診斷，但肺結(jié)核的首選檢查也是胸片。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 此題主要考察肺炎的抗生素治療。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎首選萬(wàn)古霉素。
3、
【正確答案】 D
【答案解析】 此題的選項(xiàng)中沒(méi)有葡萄球菌。且患者淋浴后出現(xiàn)了胸痛、咳嗽、氣短的癥狀，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮大葉性肺炎的可能性最大。大葉性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。 所以此題選D。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 鐵銹色痰，是肺炎球菌肺炎典型特征，選D。
5、
【正確答案】 E
【答案解析】 白細(xì)胞25× 109/L、中性92%，提示細(xì)菌感染，胸片右下肺大片陰影，邊不清楚，其中有數(shù)個(gè)空洞和液平面。提示并發(fā)肺膿腫，這是金黃色葡萄球菌肺炎的特點(diǎn)，因此選E。
6、
【正確答案】 C
【答案解析】 題干顯示準(zhǔn)備用青霉素治療，但皮試陽(yáng)性，而.氨芐西林屬于青霉素這一類的藥，為了防止過(guò)敏的發(fā)生，所以不用。
此題中考慮患者為 大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開(kāi)始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。
大葉性肺炎治療首選青霉素G青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。
所以此題應(yīng)選C。
7、
【正確答案】 C
【答案解析】 我們使用排除法，從題干可以看出，患者有重癥肺炎，繼發(fā)休克，治療肺炎球菌肺炎首選青霉素，而鏈霉素由于患者處于休克，這個(gè)藥物有耳腎毒性，使用這個(gè)藥物在休克期間副作用加大。休克治療過(guò)程中首選補(bǔ)充血容量，在這個(gè)基礎(chǔ)上才糾酸，血管活性藥等�；颊邲](méi)有心衰，不要用西地蘭，使用激素的目的是改善應(yīng)激，所以選C。
8、
【正確答案】 B
【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意識(shí)模糊，血?dú)釶aO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，患者急性起病，診斷為肺炎球菌肺炎，目前存在嚴(yán)重的缺氧和意識(shí)模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考慮為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，單純低氧血癥。此時(shí)應(yīng)予鼻罩或面罩高濃度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，則應(yīng)盡早機(jī)械通氣。
如果患者缺氧伴有CO2潴留，則予持續(xù)低氧濃度。若給持續(xù)高氧濃度，雖可糾正低氧血癥，但無(wú)助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高會(huì)使肺通氣量會(huì)減少，阻礙CO2的排出。)
9、
【正確答案】 E
【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史�；颊叱始毙詿岵∪�，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹，心率常增快�；颊叩呐R床表現(xiàn)符合肺炎鏈球菌肺炎，故選E。
10、
【正確答案】 E
【答案解析】 選E。首選排除C，D。因?yàn)殒溍顾睾蛻c大霉素都屬于氨基甙類，有腎毒性，所以不選;A項(xiàng)屬于抑制菌劑，也不選;B、E項(xiàng)是殺菌劑，對(duì)肺炎球菌有很好的殺滅，但頭孢類，腎功能不好的患者慎用。所以選E。
11、
【正確答案】 D
【答案解析】 病因由癤腫發(fā)展而來(lái)，同屬化膿性感染，咳膿痰，白細(xì)胞高，胸片病灶有空洞伴液平選D。
12、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者可膿血痰，白細(xì)胞升高明顯，胸片有空洞和液平面，考慮E可能性最大。
13、
【正確答案】 E
【答案解析】 癥狀符合典型的肺炎的表現(xiàn)。
病因是受涼，體溫在39~40度，稽留熱，全身中毒癥狀重，肺叩濁音，聽(tīng)有啰音。
14、
【正確答案】 D
【答案解析】 患者癥狀涉及呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，從咳嗽、咳痰、氣促30年，說(shuō)明有慢支，從心悸、憋喘伴雙下肢水腫及后面查體體征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干濕性啰音，考慮感染所致，應(yīng)首選治療原發(fā)病，在控制感染的基礎(chǔ)上改善呼吸功能，右心衰會(huì)得到改善，首選是抗生素。
15、
【正確答案】 C
【答案解析】 葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合葡萄球菌肺炎的表現(xiàn)。
16、
【正確答案】 D
【答案解析】 患者肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。其他幾個(gè)選項(xiàng)一般無(wú)肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。
17、
【正確答案】 D
【答案解析】 1月前又類似發(fā)病1次。2天前再次發(fā)熱咳嗽。胸片又見(jiàn)上述影像，反復(fù)在一個(gè)部位發(fā)生，考慮是D。
18、
【正確答案】 E
【答案解析】 發(fā)熱，咳嗽，咳痰且痰黏稠、膠凍狀、磚紅色為典型的克雷伯桿菌肺炎的表現(xiàn)。
19、
【正確答案】 B
【答案解析】 葉間隙下墜是克雷白桿菌肺炎X線典型表現(xiàn)，利用這個(gè)要點(diǎn)就可以和其他疾病鑒別。
20、
【正確答案】 A
【答案解析】 ①肺炎鏈球菌肺炎好發(fā)于青年，常于受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，咳嗽咳痰，“口角皰疹”為其重要體征，故本例最可能的診斷為肺炎鏈球菌肺炎;②急性肺膿腫常表現(xiàn)為咳嗽，咳大量臭膿痰，很少出現(xiàn)胸痛及口角皰疹。金葡菌肺炎常急性起病，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳膿性痰，毒血癥狀明顯，如關(guān)節(jié)酸痛，精神萎靡，周圍循環(huán)衰竭等，無(wú)口角皰疹。干酪性肺炎好發(fā)于體質(zhì)衰弱者，常表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，咳嗽咳痰，呼吸困難。肺炎支原體肺炎好發(fā)于兒童，常表現(xiàn)為劇烈咳嗽，無(wú)痰或少痰，咽部充血，頸淋巴結(jié)腫大。
21、
【正確答案】 C
【答案解析】 糖尿病患者，傷口愈合要比普通人慢得多，頻繁的換藥對(duì)傷口的愈合不利，不宜。
22、
【正確答案】 D
【答案解析】 此題主要是考察我們對(duì)肺炎的掌握，鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型臨床表現(xiàn)，大葉性肺炎X線表現(xiàn)大片狀均勻致密影，所以，本題選D。
23、
【正確答案】 D
【答案解析】 男性，65歲，診斷肺炎球菌肺炎，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、心悸，心率150次/分，第一心音低鈍，肝右肋下3cm，軟，壓痛(+)表明患者肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。
其他幾個(gè)選項(xiàng)一般無(wú)肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。
24、
【正確答案】 B
【答案解析】 肺炎支原體經(jīng)飛沫由呼吸道吸入感染，兒童和青少年易感。發(fā)熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發(fā)性劇咳，有時(shí)見(jiàn)粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時(shí)可聞及干、濕性啰音。X線表現(xiàn)多樣，早期呈間質(zhì)性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經(jīng)過(guò)，但發(fā)熱可持續(xù)1～3周，咳嗽可長(zhǎng)達(dá)6周。血清冷凝集試驗(yàn)≥1：40或血清抗體檢測(cè)可作為臨床診斷參考。PCR檢測(cè)支原體DNA. 敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準(zhǔn)用于臨床。肺炎支原體對(duì)β-內(nèi)酰胺類不敏感，而大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類藥物治療有效，療程10~14天。首選紅霉素治療。
25、
【正確答案】 B
【答案解析】 葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為黃色膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部x線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯、中性粒細(xì)胞比例增加。目前院內(nèi)感染及部分院外感染葡萄球菌肺炎的金黃色葡萄球菌多產(chǎn)生青霉素酶，故青霉素及頭孢類藥物多耐藥。
26、
【正確答案】 D
【答案解析】 肺炎球菌肺炎導(dǎo)致肺組織實(shí)變，叩診為濁音，病變部位消散期可出現(xiàn)水泡音。
27、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)題干分析，題目提到1周前足部有過(guò)癤腫，前天開(kāi)始發(fā)熱，提示患者發(fā)病前有誘因，皮膚癤腫常見(jiàn)的病原菌就是金葡菌，根據(jù)病史、表現(xiàn)，符合血源性肺膿腫表現(xiàn)，因此選擇最佳答案是D。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 C
【正確答案】 E
【答案解析】 ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要表現(xiàn)為高熱、腦膜刺激征，與本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不會(huì)有發(fā)熱、血象增高，故不答B(yǎng)E。干酪性肺炎很少有血壓降低、血象增高。青年患者受涼后起病，咳嗽咳痰氣促，高熱，雙肺濕啰音，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，可診斷為肺炎鏈球菌肺炎。因該患者合并休克、有意識(shí)障礙、多肺葉浸潤(rùn)，故可診斷為重癥肺炎。②重癥肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。重癥肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素，可使感染擴(kuò)散。使用呼吸興奮劑可促發(fā)呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。進(jìn)行糾酸治療可能加重組織缺氧。
四、B
1、
【正確答案】 E
【正確答案】 D
【答案解析】 社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒等。銅綠假單胞菌是有感染高危因素醫(yī)院獲得性肺炎患者常見(jiàn)的病原體。
2、
【正確答案】 D
【正確答案】 C
【答案解析】 ①支氣管肺癌屬于中心性肺癌，癌腫在支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。腫塊缺血壞死可導(dǎo)致痰中帶血，甚至少量咯血。由于腫瘤造成較大支氣管不同程度的阻塞，可以出現(xiàn)胸悶、氣急、哮鳴等癥狀，且不能被支氣管解痙劑緩解。②支原體肺炎好發(fā)于兒童和青年，屬于間質(zhì)性肺炎，主要累及肺間質(zhì)而不累及肺實(shí)質(zhì)，常表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，無(wú)痰或少痰，肺部體征不明顯，可伴發(fā)熱、肌痛。③支氣管哮喘常為陣發(fā)性發(fā)作性哮喘，可用支氣管解痙藥緩解癥狀。喘息型慢性支氣管炎病程較長(zhǎng)，常表現(xiàn)為咳痰喘，咳白色黏液痰或泡沫痰�？死撞畻U菌肺炎患者�？却u紅色膠凍痰。
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