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    2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)精講:心絞痛

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      心絞痛

      西 醫(yī):

      一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

      任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾 ,冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時,即可發(fā)生心絞痛。

      二、臨床表現(xiàn)

      1.癥狀

      (1)誘因: 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。

      (2)部位:主要在胸骨上段或中段 之后,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指,或至頸、咽或下頜部 。

      (3)性質(zhì):是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛,常為壓榨性、悶脹性或窒息性 ,也可有燒灼感 。

      (4)持續(xù)時間:疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重,然后在3~5分鐘 內(nèi)逐漸消失,很少超過15分鐘。

      (5)緩解方式:休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。

      2.體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快,血壓升高,表情焦慮,皮膚冷或出汗 ,有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?捎袝簳r性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。

      三、實驗室及其他檢查

      1.心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用 的檢查方法。

      (1)心絞痛發(fā)作時心電圖 出現(xiàn)典型的缺血性改變,即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,出現(xiàn)S-T段壓低0.1mV(1mm)以上,有時出現(xiàn)T波倒置,發(fā)作緩解后恢復(fù)。

      (2)靜息心電圖 約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi),部分患者可有S-T段下移及T波倒置,極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。

      (3)心電圖運動負荷試驗 通常使用分級踏板或蹬車運動。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點后60~80ms)持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

      (4)心電圖連續(xù)監(jiān)測。

      2.放射性核素檢查

      3.冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值 。

      4.超聲檢查 超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常,冠狀動脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

      四、診斷與鑒別診斷

      (一)診斷

      1.診斷要點 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征,結(jié)合存在的冠心病易患因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可確立診斷。

      2.分型

      (1)穩(wěn)定型心絞痛 即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

      (2)不穩(wěn)定型心絞痛 主要包含以下亞型:

     、俪醢l(fā)勞力性心絞痛:病程2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過)。

     、趷夯瘎诹π孕慕g痛:病情突然加重,表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加,持續(xù)時間延長,誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低,硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱,病程在2個月之內(nèi)。

     、垤o息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間相對較長,含服硝酸甘油效果欠佳,病程在1個月內(nèi)。

     、芄K篮笮慕g痛:指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

     、葑儺愋托慕g痛:休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時心電圖顯示S-T段暫時性抬高。

      (二)鑒別診斷

      急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿,但性質(zhì)更劇烈,持續(xù)時間可達數(shù)小時,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高,并有病理性Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。

      五、西醫(yī)治療

      (一)一般治療

      急性發(fā)作時應(yīng)立即休息,緩解后一般不需臥床休息,可進行適度活動,以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。對不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者,應(yīng)予以休息一段時間,并嚴密監(jiān)測觀察。

      (二)預(yù)防并發(fā)癥的治療

      主要是治療動脈粥樣硬化 ,以預(yù)防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。

      1.降血脂

      2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率,無禁忌時應(yīng)常規(guī)使用,50~1OOmg,每日1次。

      (三)改善癥狀的治療

      1.發(fā)作時的治療 若休息不能緩解者,可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油,亦可使用硝酸異山梨酯。

      2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作,可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用以下三類藥物。

      (1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯,另外還有長效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。

      (2)β受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾,或選用兼有.α受體阻滯作用的卡維地洛。

      (3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

      治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑 。

      (四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.

      不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料,患者就診時應(yīng)進行危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療,而中危或高危組的患者應(yīng)住院治療。

      1.一般處理 急性期應(yīng)臥床休息1~3天,吸氧,持續(xù)心電監(jiān)測。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5~1Omg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。

      2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療 是本病重要的治療措施,目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。

      3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對于嚴重的不穩(wěn)定型心絞痛患者,常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。

      4.介入和外科手術(shù)治 對于高危組患者選擇使用。

      六、預(yù)防

      預(yù)防可歸納為A、B、C、D、E五個方面:

      A.aspirin阿司匹林,抗血小板聚集(或氯吡格雷,噻氯匹定)

      anti-anginals抗心絞痛,硝酸類制劑

      B.beta-blocker β受體阻滯劑,預(yù)防心律失常,減輕心臟負荷等

      blood pressure control控制好血壓

      C.cholesterol lowing控制血脂水平

      cigarettes quiting戒煙

      D.diet control控制飲食

      diabetes treatment治療糖尿病、

      E.education普及有關(guān)冠心病的教育,包括患者及家屬

      exercise鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉

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