第十一單元　肛門(mén)直腸疾病

　　【本章首重點(diǎn)】

　　概論部分

　　第一節(jié)　概論

　　【考試內(nèi)容】

　　肛門(mén)直腸的解剖與生理概要;肛腸病的范圍、種類(lèi)、檢查方法、主要癥狀的辨證、總的治療原則(包括內(nèi)治法、外治法及手術(shù)方法)

　　【考試重點(diǎn)】

　　肛門(mén)直腸的解剖生理、部位辨證

　　【記憶要點(diǎn)】

　　1.肛管直腸環(huán)是由(外括約肌深及淺部)(直腸縱肌)(內(nèi)括約肌)(恥骨直腸肌)四組肌肉組成的一肌環(huán)。

　　2.肛柱是(直腸粘膜)與(肛管皮膚交界處粘膜)形成的縱形皺折，約(6～10)個(gè)。又稱(chēng)(直腸柱)。

　　3.肛隱窩是(肛門(mén)瓣)與(肛柱之間腸壁粘膜)形成的向上開(kāi)口之袋狀間隙。又稱(chēng)(肛竇)。

　　4.齒線是(直腸粘膜)與(肛管皮膚)之間的界線，呈鋸齒狀，故稱(chēng)齒線。

　　5.肛門(mén)直腸的主要?jiǎng)用}有四支，分別是(直腸上動(dòng)脈)、(直腸下動(dòng)脈)、(肛門(mén)動(dòng)脈)、(骶中動(dòng)脈)。

　　6.肛管與直腸的生理功能主要是(排便)、(分泌粘液)、(吸收水分)和(部分藥物)。

　　7.手術(shù)時(shí)，肛門(mén)直腸環(huán)如被切斷，則可引起(肛門(mén)失禁)。

　　8.肛門(mén)直腸疾病在進(jìn)行檢查和治療時(shí)常用體位有以下六種，分別是(側(cè)臥位)、(膝胸位)、(截石位)、(倒置位)、(蹲位)、(彎腰扶椅位)。

　　9.直腸全長(zhǎng)(12-14cm)。

　　10.肛管長(zhǎng)約(3cm)。

　　【病因病機(jī)】

　　肛門(mén)直腸疾病的最常見(jiàn)的致病因素主要有風(fēng)、濕、燥、熱、氣虛、血虛等。

　　【肛門(mén)直腸疾病的辨證】

　　(1)辨癥狀

　　肛門(mén)直腸疾病常見(jiàn)的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等。由于病因不同，表現(xiàn)的癥狀及輕重程度也不一致。

　�、俦阊�：

　　血不與大便相混，附于大便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或一線如箭，無(wú)疼痛者，多為內(nèi)痔;

　　便血少而肛門(mén)部有撕裂樣疼痛者，多為肛裂;

　　兒童便血，大便次數(shù)和性質(zhì)無(wú)明顯改變者，多為直腸息肉;

　　血與黏液相混，其色晦暗，肛門(mén)有重墜感者，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。

　　②脫垂：

　　直腸脫垂呈管狀、環(huán)形;

　　內(nèi)痔脫出呈顆粒狀，如棗形;

　　息肉痔頭圓而有長(zhǎng)蒂。

　　(2)辨部位

　　肛門(mén)病的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面的十二等分標(biāo)記法，將肛門(mén)分成12個(gè)部位。

　　會(huì)陰部正中稱(chēng)12點(diǎn)，骶尾部正中稱(chēng)6點(diǎn)，左面中央稱(chēng)3點(diǎn)，右面中央稱(chēng)9點(diǎn)，其余依次類(lèi)推。

　　內(nèi)痔好發(fā)于肛門(mén)齒線以上3、7、11點(diǎn)處;

　　贅皮外痔多發(fā)生于6、12點(diǎn)處;

　　血栓性外痔好發(fā)于肛緣3、9點(diǎn)處;

　　肛裂好發(fā)于6、12點(diǎn)處。

　　第二節(jié)　痔

　　痔根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

　　【考試內(nèi)容】

　　各種痔的定義、特點(diǎn)、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及辨證論治。

　　【考試重點(diǎn)】

　　內(nèi)痔三期的診斷要點(diǎn)，辨證論治;外痔的診斷要點(diǎn)，辨證論治;混合痔的診斷要點(diǎn)

　　【內(nèi)痔】

　　1.內(nèi)痔

　　(1)好發(fā)部位：截石位的3、7、11點(diǎn)處。

　　(2)特點(diǎn)：便血，痔核脫出，肛門(mén)不適感。

　　2.內(nèi)痔的分度：

　�、穸龋罕銜r(shí)帶血，滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出。

　�、蚨龋撼Ｓ斜阊�，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。

　�、蠖龋号加斜阊�，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。

　�、舳龋号加斜阊�，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

　　3治療

　　(1)內(nèi)治：多適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓有繼發(fā)感染，或年老體弱，或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療者。

　　①風(fēng)熱腸燥證：清熱涼血祛風(fēng)。涼血地黃湯加減。

　�、跐駸嵯伦⒆C：清熱利濕止血。臟連丸加減。

　�、蹥鉁�血瘀證：清熱利濕，行氣活血。止痛如神湯加減。

　�、芷⑻摎庀葑C：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。補(bǔ)中益氣湯加減。

　　(2)其他療法

　　①插藥療法(枯痔釘療法)

　　適應(yīng)證：適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。作用機(jī)理主要是痔核產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，纖維組織增生或干枯壞死，從而使痔核萎縮或脫落，達(dá)到治療目的。

　　②注射法

　　分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前臨床上普遍采用內(nèi)痔硬化劑注射療法。

　　適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分。

　�、劢Y(jié)扎療法

　　目前常用的有貫穿結(jié)扎法和膠圈套扎法兩種。

　　貫穿結(jié)扎法適應(yīng)證：Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔，對(duì)纖維型內(nèi)痔更為適宜。

　　【外痔】

　　外痔

　　特點(diǎn)：是自覺(jué)肛門(mén)墜脹、疼痛，有異物感。

　　分類(lèi)：靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。

　　結(jié)締組織外痔以肛門(mén)異物感為其主要癥狀。

　　靜脈曲張性外痔以肛門(mén)墜脹不適為主要癥狀。治療可行靜脈叢剝離術(shù)。

　　血栓性外痔其特點(diǎn)是肛門(mén)部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。早期可用涼血地黃湯合活血散瘀湯加減清熱涼血、散瘀消腫。血塊不易吸收，炎癥水腫局限者，可行血栓外痔剝離術(shù)。

　　【混合痔】

　　混合痔多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見(jiàn)。

　　混合痔可行外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。